Nahezu tagtäglich und in zunehmendem Umfang kann derzeit in den Medien die Debatte um die Gesundheitsreform in Deutschland verfolgt werden. Grund für den Wunsch nach Veränderungen ist die zu beobachtende Ausgabenexpansion, infolge derer der Schutz der Bevölkerung vor Krankheit und ihren Folgen nicht auf dem derzeit vergleichsweise hohen Niveau gehalten werden kann. Mit ähnlichen Problemen sehen sich auch die sozialen Sektoren anderer westlicher Industriestaaten konfrontiert.

Als anzustrebendes Ziel wird daher von den verantwortlichen Personen, insbesondere den Politikern, übereinstimmend eine Kostensenkung formuliert. Sehr verschieden sind jedoch die Wege und Mittel, mit denen sie dieses Ziel letztendlich erreichen wollen. Immer neue Maßnahmen, wie bspw. Zuzahlungen, Risikostrukturausgleich zwischen den Versicherungsunternehmen, Kassenwahlfreiheit für bestimmte Versichertenkreise werden dabei in die Diskussion geworfen, erhitzen jeweils für eine Weile lang die Gemüter aufs heftigste und schaffen regelmäßig große Unsicherheit unter der Bevölkerung. Dabei fällt dem Ökonomen auf, daß sich diese Verbesserungsvorscbläge ausschließlich innerhalb des bestehenden deutschen Krankenversicherungssystems - insbesondere der Gesetzlichen Krankenversicherung - bewegen. Ihren Untersuchungen zufolge aber krankt das Sicherungssystem nicht allein an evtl. falsch festgelegten Detailregelungen der o.g. Art, sondern vor allem in seinen Grundstrukturen! Ein Großteil unter ihnen fordert daher eine grundlegende Umgestaltung des gesamten Systems und seinen Prinzipien.

Aus diesen Gedanken heraus wurde für die vorliegende Arbeit zum Ziel erklärt, abstrahierend von realexistierenden Krankenversicherungssystemen, einmal die wesentlichen grundsätzlich denkbaren Formen von Sicherungssystemen auf ihre Eignung in modernen Industriegesellschaften hin zu untersuchen. Vier sehr verschiedene Systemtypen wurden dabei schon als ausreichend erachtet, um die Palette der Möglichkeiten von reiner Marktlösung bis zu reiner Staatslösung zu repräsentieren. Es handelt sich hierbei um die Modelle · EIGENSICHERUNG DER HAUSHALTE · PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG · GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG · STAATLICHER GESUNDHEITSDIENST.

Um jedes dieser Systeme auf seine Praktikabilität hin überprüfen zu können, mußten für die moderne Industriegesellschaft geltende Zielkriterien aufgestellt werden. Hierzu wurden · das Sicherungsziel · das Gerechtigkeitsziel · das Freiheitsziel · das Allokationsziel (gleichbedeutend mit effizientem Wirtschaften) erklärt, Alle Komponenten haben die Maximierung der gesellschaftlichen Wohlfahrt zum Zweck.

Im Rahmen der daran anschließenden Untersuchung ergab sich insbesondere ein größerer Prüfungsbedarf des Allokationsziels, da die Versicherungsbranche zahlreiche sektorenspezifische Merkmale aufweist.

Im Ergebnis konnte letztendlich festgestellt werden, daß sowohl der Staatliche Gesundheitsdienst als auch die Gesetzliche Krankenversicherung, welche ja dem derzeitigen deutschen System entspricht, keinesfalls befriedigende Ergebnisse zu erzielen in der Lage ist. Verallgemeinernd für alle staatlichen Systemtypen kann festgehalten werden, daß die Anreize der Versicherten, der Versicherer (Bürokraten), der Leistungsanbieter (Ärzte), ja sogar der Politiker (!) zur Sparsamkeit zu schwach ausgeprägt sind. Das Allokationsziel wird klar verfehlt, womit auch die anhaltende Ausgabensteigerung der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung als systembedingt - und somit kaum vermeidbar - zu erklären wäre. Defizite weisen staatliche Lösungen weiterhin im Zusammenhang mit dem Freiheitsanliegen auf.

Für beide Marktlösungen konnte auf der anderen Seite die unbefriedigende Erfüllung sowohl des Sicherungs- als auch des Gerechtigkeitsziels nachgewiesen werden. In modernen Industriegesellschaften wird es als nicht hinnehmbar erachtet, daß der Zugang zu medizinischer Versorgung im Krankheitsfall nur den zahlungskräftigen Individuen vorbehalten ist. Die Überlassung der Absicherung gegen das Krankheitsrisiko kann also nicht ausschließlich den Individuen bzw. Privaten Krankenversicherungen überlassen werden.

Die Gestaltung eines zielkonformen Sicherungssystems muß aus den genannten Gründen sowohl staatlichen als auch marktlichen Elementen Einfluß gewähren. Empfohlen wird staatliches Handeln dabei nur im Rahmen der Existenzsicherung, darüber hinaus sind die positiven Effizienzwirkungen der privaten Lösungen zu nutzen. Einige Instrumente zur Erhöhung der Sparanreize - auch innerhalb der staatlich geregelten Existenzsicherung - werden im letzten Teil der Arbeit angeführt.

Für den konkreten Fall Deutschland erscheint eine grundlegende Neugestaltung des gesamten Systems erforderlich, welche über die derzeitigen Reformvorschläge weit hinausgeht. Dabei muß der Schwerpunkt der Bemühungen auf den Abbau staatlichen Eingreifens und eine Erhöhung der Eigenverantwortung der Individuen gelegt werden.

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