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17. Münsterische Sozialrechtstagung

Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV - wer lernt von wem?

VerlagVerlag Versicherungswirtschaft
Erscheinungsjahr2012
ReiheMünsteraner Reihe 126
Seitenanzahl99 Seiten
ISBN9783862982141
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis25,99 EUR
Das duale Krankenversicherungssystem in Deutschland wird seit jeher kontrovers diskutiert. Dabei wird oft von einer 'Zwei-Klassen-Medizin' und der Flucht der Wohlhabenden aus dem Solidarsystem gesprochen; andererseits beklagt sich die private Krankenversicherung darüber, die GKV durch hohe Arzthonorare subventionieren zu müssen und so die Solidarität überhaupt erst bezahlbar zu machen. Gesetzlich Versicherte empfinden die Versorgung oft als unzureichend. Hinter diesem Konflikt steht die Problematik zweier von Grund auf unterschiedlicher Systeme, zwischen denen es fast schon zwangsläufig zu Reibungspunkten kommen muss. Die 17. Münsterische Sozialrechtstagung mit dem Thema 'Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV - wer lernt von wem?' nahm diesen Konflikt zum Anlass und befasste sich mit der Fragestellung, ob ein Weg aus der Krise über eine Annäherung der zwei Systeme erfolgen kann. Dabei ging es darum, zu klären, was beide Systeme voneinander lernen können. Die Referenten, deren Beiträge in diesem Tagungsband enthalten sind, befassten sich dabei mit dem bestehenden Verhältnis von GKV und PKV, Möglichkeiten der Kooperation sowie Mechanismen der Leistungssteuerung. Die Publikation richtet sich an Ärzte und andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen, Vertreter von Pharmaunternehmen und Klinikleiter sowie an Rechtsanwälte und Richter, die in diesem Bereich tätig sind.

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Inhaltsverzeichnis
17. Münsterische Sozialrechtstagung: Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV – wer lernt von wem?
1
Vorwort6
Inhaltsübersicht8
Bewertung von Kooperationen der gesetzlichen Krankenversicherung mit der privaten Krankenversicherung aus aufsichtsrechtlicher Sicht10
1. Trennung des öffentlichen Sektors vom privatwirtschaftlichen Sektor auf dem Gebiet der Krankenversicherung10
2. Zulassung von Kooperationen zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen durch den Gesetzgeber: § 194 Absatz 1a SGB V12
3. Aufsichtsrechtlicher Umgang mit Kooperationen ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage14
3.1. Sicherstellung des Leistungsanspruchs gesetzlich Krankenversicherter im Ausland durch Gruppenverträge mit privaten Versicherungsunternehmen14
3.1.1. Zunächst: Duldung im Rahmen des Opportunitätsermessens14
3.1.2. Beendigung der Duldung aufgrund der Erfahrungen bei Umsetzung der Gruppentarife15
3.2. Andere Formen der Zusammenarbeit von Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen17
3.2.1. Durchführung der Rechenschaftspflicht zum Nachweis der Selbstfinanzierung von Wahltarifen (§ 53 Absatz 9 Satz 2 SGB V)17
3.2.2. Versicherung des Risikos einer Krankenkasse, mit einem Wahltarif Defizite zu erzielen18
4. Kooperationen als ein Element der neuen gesetzlich eröffneten Möglichkeiten privatwirtschaftlicher Betätigung – unbeabsichtigte Folgen20
4.1. Köperschaftssteuerpflicht für Einkünfte der Krankenkassen aus Kooperationen gemäß § 194 Absatz 1a SGB V21
4.2. Europarechtliche Aspekte22
5. Zusammenfassung24
Steuerungsmechanismen der privatenKrankenversicherung26
Das Nebeneinander von GKV und PKV34
I. Einführung34
II. Entwicklung und Ausgestaltung des Nebeneinanders von GKV und PKV35
III. Rahmenbedingungen und Systemunterschiede von GKV und PKV37
1. Versicherungsprinzip38
2. Versicherungszwang bzw. Vertragsfreiheit39
3. Solidarität bzw. Äquivalenz40
4. Kalkulations- bzw. Finanzierungsverfahren von GKV und PKV: Umlage- oder Kapitaldeckungsverfahren42
5. Sachleistungsprinzip bzw. Kostenerstattungsprinzip44
IV. Schnittstellen/Annäherung beider Systeme46
1. Kostenerstattung in der GKV46
2. „Vermengung“ beider Systeme durch das GKV-WSG48
3. „Kooperationen“ zwischen GKV und PKV: § 194 Abs. 1a SGB V50
4. Verstärktes Einfordern von Eigenverantwortung in GKV52
V. Fazit53
Die Leistungssteuerung in der PKV: Rechtlicher Status quo56
GKV und PKV: Verschwimmen die Grenzen?62
I. Einleitung62
II. Wesentliche Unterschiede zwischen GKV und PKV63
III. Konvergenzbewegungen65
1. GKV-isierung der PKV?65
2. PKV-isierung der GKV?67
a. Vermittlung privater Zusatztarife durch gesetzliche Krankenkassen67
b. Einführung von Wahltarifen in der GKV68
c. Ausdehnung der Wahltarife auf Zusatzleistungen71
IV. Ausblick73
1. Entwicklung in Richtung GKV – Risiko der Einheitsversicherung73
2. Entwicklung in Richtung PKV – Chance der Generationengerechtigkeit74
Bewertung bestehender Kooperationen und Perspektiven für die Zukunft78
Kooperation statt Wettbewerb79
Solidarprinzip versus Eigenverantwortung84
Player statt Payer86
Fazit88
Ökonomische Bewertung der Leistungssteuerung in der PKV90
1. Einleitung90
2. Voraussetzungen für eine funktionsfähige Leistungssteuerung in einer wettbewerblichen Krankenversicherung92
2.1 Freie Wahl und Wechselmöglichkeiten der Krankenversicherer durch die Versicherten92
2.2 Information und Markttransparenz für die Konsumenten zu den Versicherungsprodukten und den Gesundheitsleistungen93
2.3 Preis- und Kostensensitivität von Anbietern und Nachfragern nach Versicherungsschutz und Gesundheitsleistungen94
2.4 Bestreitbare Versicherungs- und Gesundheitsmärkte95
2.5 Vertragsfreiheit für einzelne Krankenversicherer und Leistungserbringer (einschließlich der Freiheit zur vertikalen Integration)95
2.6 Effektive Wettbewerbsregulierung bezüglich Krankenversicherern und Leistungserbringern96
2.7 Risikoäquivalente Prämien oder risikobezogene Solidarzahlungen ohne Anreize zur Risikoselektion97
2.8 Keine Anreize zum „Trittbrettfahren“98
2.9 Effektive Qualitätssicherungspolitik98
3. Umsetzung der Voraussetzungen in der PKV in Deutschland99
4. Schlussfolgerungen105

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