17. Münsterische Sozialrechtstagung: Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV – wer lernt von wem? |
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Vorwort | 6 |
Inhaltsübersicht | 8 |
Bewertung von Kooperationen der gesetzlichen Krankenversicherung mit der privaten Krankenversicherung aus aufsichtsrechtlicher Sicht | 10 |
1. Trennung des öffentlichen Sektors vom privatwirtschaftlichen Sektor auf dem Gebiet der Krankenversicherung | 10 |
2. Zulassung von Kooperationen zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen durch den Gesetzgeber: § 194 Absatz 1a SGB V | 12 |
3. Aufsichtsrechtlicher Umgang mit Kooperationen ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage | 14 |
3.1. Sicherstellung des Leistungsanspruchs gesetzlich Krankenversicherter im Ausland durch Gruppenverträge mit privaten Versicherungsunternehmen | 14 |
3.1.1. Zunächst: Duldung im Rahmen des Opportunitätsermessens | 14 |
3.1.2. Beendigung der Duldung aufgrund der Erfahrungen bei Umsetzung der Gruppentarife | 15 |
3.2. Andere Formen der Zusammenarbeit von Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen | 17 |
3.2.1. Durchführung der Rechenschaftspflicht zum Nachweis der Selbstfinanzierung von Wahltarifen (§ 53 Absatz 9 Satz 2 SGB V) | 17 |
3.2.2. Versicherung des Risikos einer Krankenkasse, mit einem Wahltarif Defizite zu erzielen | 18 |
4. Kooperationen als ein Element der neuen gesetzlich eröffneten Möglichkeiten privatwirtschaftlicher Betätigung – unbeabsichtigte Folgen | 20 |
4.1. Köperschaftssteuerpflicht für Einkünfte der Krankenkassen aus Kooperationen gemäß § 194 Absatz 1a SGB V | 21 |
4.2. Europarechtliche Aspekte | 22 |
5. Zusammenfassung | 24 |
Steuerungsmechanismen der privatenKrankenversicherung | 26 |
Das Nebeneinander von GKV und PKV | 34 |
I. Einführung | 34 |
II. Entwicklung und Ausgestaltung des Nebeneinanders von GKV und PKV | 35 |
III. Rahmenbedingungen und Systemunterschiede von GKV und PKV | 37 |
1. Versicherungsprinzip | 38 |
2. Versicherungszwang bzw. Vertragsfreiheit | 39 |
3. Solidarität bzw. Äquivalenz | 40 |
4. Kalkulations- bzw. Finanzierungsverfahren von GKV und PKV: Umlage- oder Kapitaldeckungsverfahren | 42 |
5. Sachleistungsprinzip bzw. Kostenerstattungsprinzip | 44 |
IV. Schnittstellen/Annäherung beider Systeme | 46 |
1. Kostenerstattung in der GKV | 46 |
2. „Vermengung“ beider Systeme durch das GKV-WSG | 48 |
3. „Kooperationen“ zwischen GKV und PKV: § 194 Abs. 1a SGB V | 50 |
4. Verstärktes Einfordern von Eigenverantwortung in GKV | 52 |
V. Fazit | 53 |
Die Leistungssteuerung in der PKV: Rechtlicher Status quo | 56 |
GKV und PKV: Verschwimmen die Grenzen? | 62 |
I. Einleitung | 62 |
II. Wesentliche Unterschiede zwischen GKV und PKV | 63 |
III. Konvergenzbewegungen | 65 |
1. GKV-isierung der PKV? | 65 |
2. PKV-isierung der GKV? | 67 |
a. Vermittlung privater Zusatztarife durch gesetzliche Krankenkassen | 67 |
b. Einführung von Wahltarifen in der GKV | 68 |
c. Ausdehnung der Wahltarife auf Zusatzleistungen | 71 |
IV. Ausblick | 73 |
1. Entwicklung in Richtung GKV – Risiko der Einheitsversicherung | 73 |
2. Entwicklung in Richtung PKV – Chance der Generationengerechtigkeit | 74 |
Bewertung bestehender Kooperationen und Perspektiven für die Zukunft | 78 |
Kooperation statt Wettbewerb | 79 |
Solidarprinzip versus Eigenverantwortung | 84 |
Player statt Payer | 86 |
Fazit | 88 |
Ökonomische Bewertung der Leistungssteuerung in der PKV | 90 |
1. Einleitung | 90 |
2. Voraussetzungen für eine funktionsfähige Leistungssteuerung in einer wettbewerblichen Krankenversicherung | 92 |
2.1 Freie Wahl und Wechselmöglichkeiten der Krankenversicherer durch die Versicherten | 92 |
2.2 Information und Markttransparenz für die Konsumenten zu den Versicherungsprodukten und den Gesundheitsleistungen | 93 |
2.3 Preis- und Kostensensitivität von Anbietern und Nachfragern nach Versicherungsschutz und Gesundheitsleistungen | 94 |
2.4 Bestreitbare Versicherungs- und Gesundheitsmärkte | 95 |
2.5 Vertragsfreiheit für einzelne Krankenversicherer und Leistungserbringer (einschließlich der Freiheit zur vertikalen Integration) | 95 |
2.6 Effektive Wettbewerbsregulierung bezüglich Krankenversicherern und Leistungserbringern | 96 |
2.7 Risikoäquivalente Prämien oder risikobezogene Solidarzahlungen ohne Anreize zur Risikoselektion | 97 |
2.8 Keine Anreize zum „Trittbrettfahren“ | 98 |
2.9 Effektive Qualitätssicherungspolitik | 98 |
3. Umsetzung der Voraussetzungen in der PKV in Deutschland | 99 |
4. Schlussfolgerungen | 105 |