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E-Book

Aktuelle psychiatrische Diagnostik

Ein Leitfaden für das tägliche Arbeiten mit ICD und DSM

AutorMarkus Jäger
VerlagGeorg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr2015
Seitenanzahl168 Seiten
ISBN9783132005310
FormatPDF/ePUB
KopierschutzDRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis24,99 EUR
Leitfaden für die tägliche Arbeit: - Praxisnahe Einführung sowie Vor- und Nachteile der Diagnosesysteme ICD 10 und DSM 5. - Überblick über verschiedene Krankheitsmodelle in der Psychiatrie. - Entwicklungsgeschichtliche Aspekte, aktuelle Ansätze und Zukunftsperspektiven. Zuverlässiger Begleiter für die Diagnosestellung: - Konkrete, praxisnahe Fallbeispiele. - Beschreibung verschiedener Hilfsinstrumente. - Zahlreiche Tabellen und Abbildungen. - Hilfe bei der Anwendung diagnostischer Algorithmen.

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Leseprobe

1 Diagnose als Grundelement ärztlichen Denkens


1.1 Medizin als wissenschaftliche Heilkunde


1.1.1 Zwei Fallbeispiele als Einführung


Die Diagnose steht im Mittelpunkt des ärztlichen Denkens und Handelns. Sie ist der entscheidende Wegweiser für prognostische Einschätzung und Therapie-Empfehlung.

Fallbeispiel Unterbauchschmerz 1

So stellt sich beispielsweise ein 25-jähriger Mann in der Notaufnahme eines Krankenhauses mit plötzlich aufgetretenen Schmerzen im rechten Unterbauch vor. Er berichtet über Appetitlosigkeit und Übelkeit. Die rektale Körpertemperatur beträgt 38,7 °C, die axilläre Temperatur beträgt 37,5 °C. Bei der Palpation des rechten Unterbauches zeigt sich ein Loslassschmerz. Im Labor fällt ein Anstieg der Entzündungswerte auf. In der Ultraschalluntersuchung zeigt sich ein vergrößerter Wurmfortsatz. Von den Ärzten wird eine akute Appendizitis diagnostiziert und bei zunehmenden Schmerzen und Temperaturanstieg die Indikation für eine Appendektomie gestellt. In der histopathologischen Untersuchung zeigt sich ein granulozytäres Infiltrat, welches den gesamten Wurmfortsatz erfasst.

Aufgrund von Anamnese, klinischem Befund und apparativen Zusatzuntersuchungen wurde hier eine Diagnose gestellt und die bei dieser Diagnose geeignete Therapie durchgeführt. Durch den histopathologischen Befund konnte die Diagnose bestätigt werden.

Was in dem aufgeführten Fallbeispiel trivial erscheint, ist jedoch in anderen Zusammenhängen keineswegs so selbstverständlich. So werden gerade im Fach Psychiatrie und Psychotherapie Sinn und Zweck der Diagnose bis heute recht kontrovers diskutiert.

Fallbeispiel Unterbauchschmerz 2

Eine 45-jährige Frau stellt sich bei ihrem Hausarzt vor. Sie berichtet darüber, dass sie seit Wochen unter Schmerzen im Unterbauch leide. Am Arbeitsplatz komme sie nicht mehr zurecht, da man sie hier fertigmachen wolle. Grund hierfür sei, dass sie unsaubere Finanztransaktionen aufgedeckt habe, die sie nun an die Öffentlichkeit bringen wolle. Sie bitte nun um ein Beruhigungsmedikament.

Hier tut man sich viel schwerer, eine Diagnose zu stellen und aus dieser klare Therapie-Empfehlungen abzuleiten.

Das vorliegende Buch möchte einen Überblick über die aktuelle psychiatrische Diagnostik geben und in das praktische Arbeiten mit DSM-5 und ICD-10 einführen. Das Fach Psychiatrie und Psychotherapie wird hierbei ausdrücklich als medizinische Fachdisziplin angesehen.

In diesem Kontext stellt sich zunächst die Frage, was eigentlich Medizin ist.

1.1.2 Was ist Medizin?


Aufgabe der Medizin ist es, Krankheiten zu heilen und das Auftreten von Krankheiten zu verhindern ▶ [183]. Doch fallen nicht alle solchen Bemühungen unter den Begriff der Medizin. Der Medizinhistoriker Paul Unschuld (geb. 1943) unterscheidet deshalb streng zwischen Medizin auf der einen und Heilkunde auf der anderen Seite ▶ [198]. Heilkunde ist hierbei der deutlich weiter gefasste Begriff. Er umfasst jegliche Versuche, Kranksein zu heilen oder auch vorzubeugen. Heilkunde ist sehr alt und geht bis in die prähistorische Zeit zurück. Heilkunde gibt es bis heute noch in vielfältiger Form. Medizin ist demgegenüber noch recht jung. Der Ursprung der europäischen Medizin liegt maßgeblich in der griechischen Antike. Medizin entstand aus dem Bemühen, Krankheit und Kranksein auf Naturgesetzlichkeiten zurückzuführen und wissenschaftlich zu erforschen ▶ [198]. Hierbei dürfte die vorsokratische Naturphilosophie eine wichtige Rolle gespielt haben. Medizin ist demnach ein Teil der Heilkunde, und zwar der wissenschaftliche Teil der Heilkunde. Medizin in diesem Sinne ist eine empirische Wissenschaft. Akut auftretende Bauchschmerzen im rechten Unterbauch, die mit Fieber und einem Loslassschmerz einhergehen, werden beispielsweise nicht als Ausdruck eines Wirkens von diffusen Kräften angesehen, sondern auf Naturgesetze zurückgeführt.

Die Entwicklung der Medizin war zu allen Zeiten stark von kulturellen Faktoren und den vorherrschenden Weltanschauungen beeinflusst. Dieser Umstand wurde beispielsweise von Henry Sigerist (1891–1957) ▶ [183] und von Paul Unschuld ▶ [198] sehr anschaulich dargestellt. So gibt es beispielsweise eine klare Korrespondenz zwischen der Viersäftelehre in der griechischen Medizin und den naturkundlichen Anschauungen der Vorsokratiker. Die Entwicklung der modernen Anatomie ist ohne Zweifel eng mit dem Gedankengut der Renaissance verbunden. Die zellularpathologischen Anschauungen eines Rudolf Virchow (1821–1902) haben durchaus eine Entsprechung in dessen sozialpolitischen Anschauungen. So kommt der Gedanke von „Zellen“ im Sinne von kleinen, eigenständigen Einheiten als Basis aller Lebensvorgänge der demokratischen Überzeugung von Virchow recht nahe ▶ [198]. Die enge Verbindung von gesellschaftlichen Anschauungen und medizinischen Theorien in Form von Erklärungsmodellen kann bis in die heutige Zeit hinein beobachtet werden. Dies trifft vor allem auch für das Fach Psychiatrie und Psychotherapie zu. Hier gibt es einen besonderen Bezug zu soziokulturellen Faktoren.

Medizin als wissenschaftliche Form der Heilkunde ist mit einer Professionalisierung der hierbei tätigen Berufsgruppen verbunden. Dies trifft natürlich insbesondere für die Ärzteschaft zu, schließt aber auch andere Berufsgruppen wie zum Beispiel klinische Psychologen, Psychotherapeuten oder Gesundheits- und Krankenpfleger ein. Charakteristisch ist hierbei, dass in geregelten Studien- bzw. Ausbildungsgängen ein Spezialwissen erworben wird.

1.1.3 Beschreiben, Ordnen und Klassifizieren


Medizin als wissenschaftliche Form der Heilkunde ist im Wesentlichen eine empirische Wissenschaft. Als solche strebt sie nach möglichst objektiven Erkenntnissen, welche durch Beobachtungen oder geeignete Experimente überprüft werden können. Der erste Schritt ist hierbei eine genaue Beschreibung der beobachteten Phänomene ▶ [64]. Hierzu ist eine präzise Terminologie erforderlich. Mit Hilfe einer solchen Fachsprache soll eine hohe Übereinstimmung zwischen verschiedenen Beobachtern erreicht werden. Im zweiten Schritt sollen die einzelnen beobachtbaren Phänomene in eine sinnvolle Ordnung gebracht und mit Hilfe von allgemeinen Gesetzmäßigkeiten bzw. Theorien erklärt werden ▶ [64]. Eine auf bestimmten Gesetzmäßigkeiten beruhende Ordnung kann schließlich in einem Klassifikationsschema zum Ausdruck gebracht werden. Man spricht dann auch von einer Taxonomie.

Die Naturwissenschaften haben inzwischen zumeist eine allgemein anerkannte Terminologie entwickelt. Als Beispiel sei die Formelsprache der Chemie genannt. Gesetzmäßigkeiten in der Physik werden zumeist mit Hilfe der Mathematik beschrieben, beispielsweise in Form von Differenzialgleichungen. Das Periodensystem der Elemente bildet die Taxonomie der Chemie, die auf Carl von Linné (1707–1778) zurückgehende Systematik der Lebewesen bildet die Taxonomie der Biologie.

Die Medizin befasst sich mit der Behandlung von Krankheiten. Auch hier wurde eine spezifische Terminologie entwickelt, um die vom Patienten geschilderten Symptome und die vom Arzt erhobenen Untersuchungsbefunde präzise zu beschreiben. Auf der Suche nach Erklärungsmodellen und Gesetzmäßigkeiten stützt sich die Medizin vor allem auf die Naturwissenschaften. Auch gibt es vielfältige Bemühungen, Klassifikationssysteme für Krankheiten aufzustellen. Im Gegensatz zur Chemie oder zur Biologie gibt es in der Medizin bisher jedoch noch keine allgemein anerkannte Systematik.

1.1.4 Kritik an der Medizin


Die Medizin als wissenschaftliche Form der Heilkunde war in der Vergangenheit und ist bis heute einer zum Teil recht vehementen Kritik ausgesetzt. Als Beispiel soll hier auf die Ausführungen des ehemaligen katholischen Priesters und Gesellschaftskritikers Ivan Illich (1926–2002) eingegangen werden. Dieser hatte sich erstmals 1975 mit den Problemen der modernen Medizin auseinandergesetzt ▶ [76]. Sein Buch mit dem deutschen Titel „Die Nemesis der Medizin“ kann heute als ein Klassiker der medizinkritischen Literatur bezeichnet werden. Von Illich wurden hierbei insbesondere die wissenschaftliche Heilkunde sowie die Professionalisierung des Gesundheitssystems kritisiert. Die etablierte Medizin habe sich, so Illich, zu einer Gefahr für die Gesundheit entwickelt. Es sei zu einer „Medikalisierung“ von großen Bereichen des Lebens gekommen ▶ [76]. Von dieser Entwicklung profitiere insbesondere auch die pharmazeutische Industrie. Die umfangreichen Ausführungen von Illich lassen sich im Wesentlichen in drei Thesen zusammenfassen:

  • ...
Blick ins Buch
Inhaltsverzeichnis
Markus Jäger: Aktuelle psychiatrische Diagnostik
1
Innentitel4
Impressum
5
Geleitwort6
Vorwort8
Inhaltsverzeichnis10
Kapitel 116
1 Diagnose als Grundelement ärztlichen Denkens17
Medizin als wissenschaftliche Heilkunde17
Zwei Fallbeispiele als Einführung17
Was ist Medizin?17
Beschreiben, Ordnen und Klassifizieren18
Kritik an der Medizin18
Diagnose, Prognose und Therapie19
Medizin als praktische Wissenschaft19
Grundelemente ärztlichen Denkens und Handelns19
Nomothetisches und idiografisches Vorgehen20
Ebenen der Diagnostik20
Unterscheidung der diagnostischen Ebenen20
Symptomebene21
Syndromebene21
Nosologische Ebene21
Diagnose als Zuordnung22
Diagnose als Wahrscheinlichkeitsaussage22
Kategoriale und dimensionale Ansätze22
Praktisches Vorgehen in der Diagnostik23
Diagnostische Zuordnung als Testoperation23
Frage nach der Validität einer diagnostischen Zuordnung24
Krankheitsmodelle25
Ontologische und funktionelle Modelle25
Real- und Nominaldefinitionen25
Konzeption von Krankheitsentitäten26
Krankheitsentitäten und diagnostische Validität26
Krankheitsmodelle und die Frage nach der Ätiologie27
Probleme des Krankheitsbegriffs27
Naturalistische und normativistische Auffassungen27
Versuch einer Krankheitsdefinition28
Krankheit als Rechtsbegriff28
Kapitel 229
2 Aktuelle psychiatrische Diagnostik30
Psychopathologie als Grundlage der psychiatrischen Diagnostik30
Bedeutung der Psychopathologie30
Psychopathologie als Methodenlehre30
Gefahr einer reduktionistischen Sichtweise30
Psychiatrische Diagnostik auf Symptomebene31
Instrumente zur psychopathologischen Befunderhebung31
Befunderhebung mit dem AMDP-System32
Befunderhebung mit der Hamilton Depression Scale33
Befunderhebung mit der Positive and negative Syndrome Scale (PANSS)33
Probleme bei der Verwendung von Rating-Skalen34
Psychiatrische Diagnostik auf Syndromebene34
Konzeption von psychopathologischen Syndromen34
Psychopathologische Syndrome im AMDP-System35
Psychopathologische Syndrome in der PANSS36
Möglichkeiten einer dimensionalen Diagnostik36
Psychiatrische Diagnostik auf nosologischer Ebene37
Würzburger Diagnoseschema37
Klassifikationssysteme der WHO und der APA38
DSM-III als Reaktion auf Reliabilitätsprobleme39
Weiterentwicklung zu ICD-10 und DSM-539
Überblick über die psychiatrische Diagnostik im DSM-539
Revisionsprozess und Gliederung des Manuals39
Grundlegende Prinzipien des DSM-540
Aufbau der Klassifikation im DSM-541
Weitere Instrumente und Modelle im DSM-543
Überblick über die psychiatrische Diagnostik in der ICD-1046
Psychische Störungen im Rahmen des Klassifikations.systems der WHO46
Aufbau der Klassifikation in der ICD-1046
Entwürfe für die psychiatrische Diagnostik in der ICD-1148
Charakteristika der operationalen Diagnosesysteme49
Verwendung eines kategorialen Systems49
Deskriptiver Ansatz49
Verzicht auf ein explizites Krankheitsmodell50
Verwendung von Ein- und Ausschlusskriterien50
Elementaristischer psychopathologischer Ansatz51
Prinzip der Komorbidität51
Strukturierte diagnostische Interviews52
Strukturierte Interviews auf verschiedenen diagnostischen Ebenen52
PSE, CATEGO und SCAN53
Strukturiertes klinisches Interview für das DSM (SKID)53
Kapitel 355
3 Praktisches Arbeiten mit DSM-5 und ICD-1056
Verwendung von diagnostischen Algorithmen56
Schizophrenie56
Konzeptuelle Grundlagen der Schizophrenie56
Diagnostik der Schizophrenie im DSM-558
Diagnostik der Schizophrenie in der ICD-1059
Fallbeispiele zur Diagnostik der Schizophrenie61
Probleme bei der Schizophreniediagnose65
Schizoaffektive Störungen65
Konzeptuelle Grundlagen der schizoaffektiven Störungen65
Diagnostik der schizoaffektiven Störungen im DSM-566
Diagnostik der schizoaffektiven Störungen in der ICD-1067
Fallbeispiele zur Diagnostik schizoaffektiver Störungen67
Probleme bei der Diagnostik von schizoaffektiven Störungen70
Depressive Störungen71
Konzeptuelle Grundlagen der depressiven Störungen71
Diagnostik depressiver Störungen im DSM-573
Diagnostik depressiver Störungen in der ICD-1075
Fallbeispiele zur Diagnostik depressiver Störungen76
Probleme bei der Diagnostik von depressiven Störungen78
Anpassungsstörungen79
Konzeptuelle Grundlagen der Anpassungsstörungen79
Diagnostik der Anpassungsstörungen im DSM-580
Diagnostik der Anpassungsstörungen in der ICD-1080
Fallbeispiel zur Diagnostik von Anpassungsstörungen81
Probleme bei der Diagnostik von Anpassungsstörungen82
Dissoziative und somatoforme Störungen82
Konzeptuelle Grundlagen der dissoziativen und somatoformen Störungen82
Diagnostik von dissoziativen und somatoformen Störungen im DSM-583
Diagnostik von dissoziativen und somatoformen Störungen in der ICD-1084
Fallbeispiel zur Diagnose eines dissoziativen Stupors84
Probleme bei der Diagnose von dissoziativen und somatoformen Störungen86
Emotional-instabile bzw. Borderline-Persönlichkeitsstörungen86
Konzeptuelle Grundlagen der Persönlichkeitsstörungen86
Diagnostik der Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM-587
Diagnostik der emotional-instabilen Persönlichkeits.störungen in der ICD-1088
Fallbeispiel zur Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung89
Komorbiditätsprinzip91
Konzeptuelle Grundlagen des Komorbiditätsprinzips91
Komorbiditätsprinzip in DSM-5 und ICD-1091
Fallbeispiel zum Komorbiditätsprinzip92
Probleme bei der diagnostischen Entscheidungsfindung93
Differenzierung auf Symptomebene93
Zeitkriterien und Abwägung zwischen Symptombereichen93
Simulation, Aggravation und Dissimulation94
Kapitel 495
4 Probleme, Lösungsansätze und Zukunftsperspektiven96
Kritik an der Diagnostik in DSM-5 und ICD-1096
Gefahr einer diagnostischen Inflation96
Unzureichende Beachtung des Gesamtbilds97
Vernachlässigung der subjektiven Psychopathologie97
Gefahr einer Trivialisierung der Diagnostik98
Reliabilität auf Kosten der Validität98
Diagnose und Nosologie99
Syndromale und nosologische Diagnostik100
Forderung nach einer syndromalen Diagnostik100
Polysyndromale Diagnostik in DSM-5 und ICD-10101
Probleme einer syndromalen Diagnostik101
Verbindung von syndromalen und nosologischen Ansätzen102
Dimensionale und kategoriale Diagnostik103
Unterscheidung zwischen kategorialen und dimensionalen Modellen103
Quantitative und qualitative Vorgehensweise103
Forderung nach dimensionalen Ansätzen104
Dimensionale Ansätze in DSM-5 und ICD-10105
Klinisch-intuitive und algorithmische Diagnostik106
Praktisches Vorgehen in der Diagnostik106
Grenzen der algorithmischen Diagnostik in DSM-5 und ICD-10106
Nomothetisches und idiografisches Vorgehen107
Neurobiologische und psychopathologische Fundierung108
Neurobiologische Fundierung der Psychiatrie108
Versuche einer Validierung von psychopathologisch konzipierten Entitäten108
Entwürfe einer funktionellen Psychopathologie109
Research Domain Criteria (RDoC)110
Rolle der Psychopathologie in der psychiatrischen Diagnostik111
Frage nach der Validität psychiatrischer Diagnosen112
Bedeutung der Verlaufsforschung für die Psychiatrie113
Etablierung einer psychopathologischen Verlaufstypologie113
Verbindung von quantitativen und qualitativen Methoden114
Verbindung von psychopathologischen und neurobiologischen Ansätzen114
Vorschlag eines triaxialen Diagnosemodells115
Konzeption der diagnostischen Achsen115
Folgerungen für ein Diagnosesystem115
Diagnostik im Kontext einer personalisierten Psychiatrie116
Diagnostik im Kontext einer evidenzbasierten Psychiatrie117
Kapitel 5119
5 Sonderstellung der Psychiatrie in der Medizin120
Psychiatrie als Natur- und Kulturwissenschaft120
Kurze Geschichte der Psychiatrie120
Probleme der Psychiatrie als medizinische Fachdisziplin121
Möglichkeit eines biperspektivischen Zugangs121
Leib-Seele-Problem122
Bedeutung des Leib-Seele-Problems für die Psychiatrie122
Dualistische Positionen122
Monistische Positionen122
Verbindung von Monismus und Dualismus123
Kritik der Antipsychiatrie123
Begriff der Antipsychiatrie123
Michel Foucault123
Erving Goffman124
Ronald D. Laing124
Thomas Szasz124
Würdigung der Antipsychiatrie125
Krankheitskonzepte in der Psychiatrie125
Definition psychischer Krankheit125
Medizinisches Modell125
Psychologische Modelle126
Soziologische Modelle126
Grenzen eines bio-psycho-sozialen Modells127
Psychische Krankheiten als Rechtsbegriffe127
Psychische Krankheiten als Störungen in DSM-5 und ICD-10128
Kapitel 6130
6 Meilensteine in der Entwicklung der psychiatrischen Diagnostik131
Nosologische Anschauungen von Emil Kraepelin131
Bedeutung von Emil Kraepelin131
Krankheitsmodell von Kraepelin131
Dichotome Einteilung der endogenen Psychosen132
Psychopathologische Herangehensweise bei Kraepelin132
Bezug von Kraepelin zur aktuellen Diagnostik132
Konzept des exogenen Reaktionstyps von Karl Bonhoeffer133
Bedeutung von Karl Bonhoeffer133
Fehlende Spezifität verschiedener Noxen für das klinische Bild134
Bezug von Bonhoeffer zur aktuellen Diagnostik134
Methodologie von Karl Jaspers134
Bedeutung von Karl Jaspers134
Methodologische statt theoretische Ordnung135
Unterscheidung zwischen Prozess und Entwicklung136
Konzept des Typus bei Jaspers136
Diagnoseschema bei Jaspers136
Bezug von Jaspers zur aktuellen Diagnostik137
Klinische Psychopathologie von Kurt Schneider138
Bedeutung von Kurt Schneider138
Ordnung der klinischen Psychopathologie138
Differenzialtypologie und Schizophreniediagnose139
Bezug von Schneider zur aktuellen Diagnostik140
Ansätze in der Wernicke-Kleist-Leonhard-Schule141
Konzept des psychischen Reflexbogens von Carl Wernicke141
Gehirnpathologie von Karl Kleist141
Aufteilung der endogenen Psychosen bei Karl Leonhard142
Bezug der Wernicke-Kleist-Leonhard-Schule zur aktuellen Diagnostik143
Gestaltpsychologische Konzepte bei Klaus Conrad144
Bedeutung von Klaus Conrad144
Gestaltanalyse des Wahns144
Nosologische Überlegungen bei Conrad145
Bezug von Conrad zur aktuellen Diagnostik145
Multiaxiale Ansätze in der psychiatrischen Diagnostik145
Bedeutung von Erik Essen-Möller145
Prinzip der multiaxialen Diagnostik145
Bezug von Essen-Möller zur aktuellen Diagnostik147
Reliabilitätsprobleme in der psychiatrischen Diagnostik147
Stengel-Report147
Untersuchungen zur Reliabilität psychiatrischer Diagnosen148
US/UK-Studie148
Reliabilität und aktuelle Diagnostik148
Syndromale und dimensionale diagnostische Konzepte149
Syndrombeschreibungen in der traditionellen Psychopathologie149
Quantitativ-statistische Ansätze in der Diagnostik149
Dimensionale Modelle in der Persönlichkeitsdiagnostik150
Dimensionale Konzepte und aktuelle Diagnostik150
Einfluss des logischen Empirismus auf die psychiatrische Diagnostik150
Grundlagen des logischen Empirismus150
Deskriptive und theoretische Stufen wissenschaftlichen Arbeitens151
Empirischer und systematischer Gehalt von wissenschaftlichen Konzepten151
Bedeutung von operationalen Definitionen152
Bezug des logischen Empirismus zur aktuellen Diagnostik152
Die Strömung der Neo-Kraepelinianer152
Bedeutung der Neo-Kraepelinianer152
Nosologisches Modell der Neo-Krapelinianer153
Neo-Kraepelinismus und Entwicklung diagnostischer Kriterien153
Bezug des Neo-Kraepelinismus zur aktuellen Diagnostik154
Kapitel 7155
7 Zusammenfassung und Fazit156
Rückblick auf die wesentlichen Gedankengänge156
Notwendigkeit von Begriffsklärungen156
Errungenschaften der modernen Diagnosesysteme157
Grenzen von DSM-5 und ICD-10158
Plädoyer für eine psychopathologische Fundierung der Diagnostik158
Zukunft der psychiatrischen Diagnostik159
Kapitel 8160
8 Literaturverzeichnis161
Sachverzeichnis166

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