1.1.5 Ätiologie

1.1.5.1 Genetik

Enuresis nocturna ist eine genetisch bedingte Reifungsstörung des zentralen Nervensystems . Bezüglich der genetischen Belastung gibt es zwischen primärer und sekundärer Form keine Unterschiede . Die Genetik kann als wichtigster ätiologischer Faktor bei der Entstehung der Enuresis nocturna angesehen werden, was sowohl formalgenetische Studien als auch molekulargenetische Untersuchungen mit Kopplungsanalysen zeigen (von Gontard et al ., 2001) . Empirische Familienuntersuchungen zeigen, dass 60 bis 80 % aller Kinder, die nachts einnässen, weitere Verwandte mit einer Einnässproblematik haben . Die Auftretenswahrscheinlichkeit beträgt 44 %, wenn ein Elternteil betroffen war, und 77 %, wenn beide Eltern betroffen waren (Bakwin, 1961, 1973) .

In epidemiologischen Studien wurde die familiäre Belastung für Enuresis als wichtigster ätiologischer Faktor beschrieben . Das Erreichen der Trockenheit verzögert sich um 1 1?2 Jahre, wenn mindestens zwei Verwandte ersten Grades eingenässt haben . Außerdem haben Kinder ein 3,4-fach höheres Risiko für einen Rückfall, wenn sie erst nach dem Alter von 5 Jahren trocken werden (Fergusson et al ., 1986) . Das Risiko einer Enuresis steigt bei 7-jährigen Kindern um das 5bis 7-fache bzw . um das 11,3-fache, wenn ein Elternteil bzw . beide Elternteile eingenässt haben (Järvelin et al ., 1988) .

Zwillingsstudien zeigen, dass die Konkordanz bezüglich des Einnässens bei eineiigen Zwillingen (46 bis 68 %) im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen (19 bis 36%) signifikant höher ist (Bakwin, 1973) . Segregationsanalysen ergaben bei ca . 44 % aller Familien einen autosomal dominanten Erbgang mit reduzierter Penetranz von 90 % . Das bedeutet, dass nur ein Elternteil mit einem nicht auf einem Geschlechtschromosom (autosomal) liegenden „Enuresis-Gen“ ausreicht, um bei dem Kind eine Enuresis auszulösen (dominanter Erbgang; Arnell et al ., 1997) . Reduzierte Penetranz heißt, dass bei Vorliegen des entsprechenden Gens nur 90 % eine Einnässproblematik entwickeln . Im Gegensatz dazu entsteht bei einem Drittel aller Betroffenen die Enuresis „sporadisch“, das heißt, dass keine Verwandten unter Einnässen leiden oder litten . Durch Kopplungsanalysen konnten mehrere Genorte (Loci) auf den Chromosomen 4, 8, 12, 13 und 22 lokalisiert werden, auf denen Gene für die Enuresis nocturna liegen (von Gontard et al ., 2001) .

Bei der Enuresis nocturna handelt es sich also eindeutig um eine überwiegend genetische Störung, die aber von Umweltfaktoren beeinflusst wird . Der Umwelteinfluss bei der primären Enuresis nocturna (PEN) ist geringer, da hier genetische Faktoren (durch verspätetes Trockenwerden) zum Einnässen führen, wohingegen Betroffene mit sekundärer Enuresis nocturna (SEN) zusätzlich eine erhöhte Disposition zu Rückfällen haben . Treffen bestimmte Umweltbedingungen, z . B . belastende Ausscheidungsstörungen im Kindesund Jugendalter 19 Lebensereignisse oder psychiatrische Störungen, auf die genetische Disposition, entwickelt sich eine Enuresis .

1.1.5.2 Neurobiologische Befunde

Primäre und sekundäre Formen weisen vergleichbare neurobiologische Befunde auf . Als unspezifische Hinweise auf eine Beteiligung des zentralen Nervensystems haben Kinder mit Enuresis nocturna ein geringeres Geburtsgewicht, ein geringeres Längenwachstum und ein verzögertes Knochenalter . Bei etwa einem Drittel aller Kinder finden sich außerdem feinneurologische Koordinationsstörungen („soft-signs“), die zusätzlich auf die Beteiligung des zentralen Nervensystems hindeuten . Kinder mit Enuresis nocturna benötigen länger, um motorische Aufgaben zu erfüllen (von Gontard et al ., 2006) und zeigen eine etwas höhere Rate von auffälligen Befunden bei frühen akustisch evozierten Potenzialen (Freitag et al ., 2006) .

In Schlafuntersuchungen mit EEG-Ableitungen (Elektroenzephalografie) zeigen Kinder mit Enuresis nocturna dagegen kaum Besonderheiten . Das Einnässen entspricht keinem Traumäquivalent, da das Auftreten in REM-Phasen (Rapid-Eye-Movement-Phasen) eher seltener vorkommt . Stattdessen ist das Auftreten unabhängig von der Tiefe des Schlafes und tritt in allen Non-REM-Phasen (Nicht-Traum-Phasen) auf . Es findet sich allerdings eine Häufung des Einnässens im ersten Drittel der Nacht (Nevéus et al ., 2000) .

Die Ursache bei der Enuresis nocturna liegt nicht im Bereich der Großhirnrinde, deren Aktivität im EEG gemessen wird, sondern in tieferen Hirnstrukturen . Bei gefüllter Blase kann es nachts zum Einnässen kommen, wenn der Blasenentleerungsreflex nicht unterdrückt wird (Nevéus et al ., 2000) . Diese Funktion wird vom pontinen Miktionszentrum im Hirnstamm übernommen . Oder es kommt zum Einnässen, wenn die volle Blase nicht zum Erwecken führt, was durch den Locus coeruleus gesteuert wird . Beide Strukturen liegen in direkter anatomischer Nähe zueinander und sind funktionell miteinander verbunden .

Viele Eltern von nachts einnässenden Kindern berichten von erschwerter Erweckbarkeit ihrer Kinder, was in standardisierten Weckversuchen gezeigt werden konnte . Wolfish et al . (1997) zeigten, dass lediglich 9 % der enuretischen Kinder mit Lautstärken bis zu 120 Dezibel geweckt werden konnten .

1.1.5.3 Neuroendokrinologische Befunde

Bei vielen Kindern mit primärer oder sekundärer Enuresis nocturna finden sich eine vermehrte Urinproduktion nachts (Polyurie) sowie eine Verschiebung des zirkadianen Tag-Nacht-Rhythmus des antidiuretischen Hormons (ADH) . Durch die vermehrte Urinbildung wird in manchen Fällen die Kapazität der Blase deutlich überschritten, sodass es unvermeidlich zum Einnässen kommt, wenn die Kinder nicht aufwachen (Nevéus et al ., 2000) . Die Urinmenge wird u .a . durch das antidiuretische Hormon reguliert, das zu einer geringeren Urinbildung führt (Antidiurese) . Tagsüber wird normalerweise weniger ADH ausgeschüttet, sodass mehr Urin gebildet wird . Nachts erhöht sich die Ausschüttung, wodurch der Urin konzentrierter wird . Bei einigen Kinder mit Enuresis nocturna wird nachts ähnlich viel ADH ausgeschüttet wie tagsüber . Es handelt sich somit nicht um einen Mangel des antidiuretischen Hormons, sondern um eine Fehlverteilung im Tag-Nacht-Rhythmus (Norgaard et al ., 1985; Rittig et al ., 1989) . Diese Hypothese der Verschiebung der ADH-Ausschüttung wird mittlerweile jedoch von verschiedenen Autoren relativiert und modifiziert, denn nicht alle Kinder, die nachts einnässen, weisen eine Polyurie auf . Andere wiederum sind trotz Polyurie nachts trocken, da sie aufwachen und zur Toilette gehen . Außerdem erklärt die Polyurie nicht, weshalb die Kinder nachts nicht wach werden (vgl . hierzu Hunsballe et al ., 1995; Mattson, 1994; Nevéus, 2011) . Zusammenfassend kann man also konstatieren, dass die Polyurie das Risiko für nächtliches Einnässen zwar erhöht, als alleinige Bedingung jedoch nicht ausreicht . Die erschwerte Erweckbarkeit oder fehlende Unterdrückung des Blasenentleerungsreflexes dürfen nicht unbeachtet bleiben . Die Polyurie und Variationen des antidiuretischen Hormons können deshalb als weitere Hinweise auf eine generelle Reifungsverzögerung des zentralen Nervensystems betrachtet werden .

1.1.5.4 Psychosoziale Faktoren

Zwei Längsschnittstudien aus den 50er und 70er Jahren zeigen, dass das Sauberkeitstraining keinen Einfluss auf das nächtliche Trockenwerden hat . In den 50er Jahren begannen 96 % aller Eltern mit dem Sauberkeitstraining vor Vollendung des ersten Lebensjahres, in den 70er Jahren hat sich das Training aufgrund veränderter Erziehungseinstellungen und verfügbarer Wegwerfwindeln auf das Alter von 19 bis 21 Monaten verschoben . Jedoch hatten diese Unterschiede keinen Einfluss auf das nächtliche Trockenwerden (Bloom et al ., 1993; Largo et al ., 1996) . Joinson et al . (2009) konnten in einer Längsschnittstudie an über 8 000 Kindern zeigen, dass Kinder, bei denen erst ab dem 2 . Lebensjahr mit der Sauberkeitserziehung begonnen wurde, im Vergleich zu Kindern, deren Sauberkeitserziehung bereits zwischen dem 15 . und 24 . Lebensmonat begonnen wurde, länger benötigen, um tagsüber trocken zu werden bzw . eher Rückfälle in der Blasenkontrolle tagsüber erleiden . Jedoch zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des nächtlichen Einnässens .

Psychosoziale Risiken (belastende Lebensereignisse, bestehende psychiatrische Störungen) können einen Rückfall auslösen . Die Enuresis kann zu hohem Leidensdruck führen und das Selbstwertgefühl mindern . Nach erfolgreicher Therapie bilden sich diese subklinischen Zeichen zurück . Die Selbstwertprobleme können allerdings eine schon bestehende psychische Störung verstärken . Psychosoziale Risiken und Einnässen können aber auch ohne kausalen Zusammenhang gemeinsam auftreten . In einer Studie von Sureshkumar et al . (2009) an 2 856 australischen Schulkindern zeigten sich Zusammenhänge zwischen dem Vorliegen emotionaler Stressoren und milde ausgeprägtem nächtlichen Einnässen .

Kinder mit primärer monosymptomatischer Enuresis nocturna (PMEN) zeigen keine Erhöhung von psychischen Störungen oder psychosozialen Risikofaktoren . Diese Befunde unterstützen die überwiegend genetisch-biologische Ätiologie der PMEN . Bei Kindern mit primärer nicht monosymptomatischer Enuresis nocturna (PNMEN) sind emotionale und Verhaltenssymptome im Vergleich zu gesunden Kindern oder Kinder mit PMEN erhöht, jedoch geringer als bei Kindern mit funktioneller Harninkontinenz (Zink et al ., 2008) . Butler et al . (2006) verglichen Kinder mit monosymptomatischer und nicht monosymptomatischer Enuresis nocturna hinsichtlich Miktionsauffälligkeiten, Einnässfrequenzen etc ., aber auch hinsichtlich psychischer Variablen wie z . B . soziale Ängste, allgemeine Ängstlichkeit, Traurigkeit/Depressivität, Aufmerksamkeitsund Aktivitätsproblemen . Obwohl die Raten an psychischen Auffälligkeiten in der Gruppe der Kinder mit nicht monosympto matischer Enuresis nocturna höher waren, ergaben sich keine statistisch bedeutsamen Unterschiede . Die Rate an belastenden Lebensereignissen und vorausgehenden psychiatrischen Störungen ist bei Kindern mit sekundärer Enuresis nocturna (SEN) erhöht und kann als Auslöser für einen Rückfall wirken . Häufigkeitsgipfel zeigen sich im frühen Kleinkind(2 bis 3 Jahre) und im Vorschulalter (5 bis 6 Jahre) . Der bedeutsamste Risikofaktor ist die Trennung oder Scheidung der Eltern (Järvelin et al ., 1990) . Fergusson et al . (1990) konnten zeigen, dass das Risiko einer sekundären Enuresis nocturna erhöht war, wenn Kinder vier oder mehr belastenden Lebensereignissen in einem Jahr ausgesetzt waren . In eigenen Untersuchungen hatten nicht nur 75 % aller Kinder mit einer sekundären Enuresis nocturna eine komorbide psychiatrische Störung, sondern 62% aller Eltern gaben belastende Lebensereignisse im Umfeld des Kindes an, unter anderem lag bei 19% eine Trennung oder Scheidung der Eltern vor (von Gontard & Lehmkuhl, 2009) .

1.2 Funktionelle Harninkontinenz

1.2.1 Definition und Klassifikation

Nach den Empfehlungen der ICCS sollte für Kinder, die tagsüber ohne organische Ursachen einnässen, der Begriff funktionelle Harninkontinenz verwendet werden (Nevéus et al ., 2006) . Es liegt also eine Störung der Blasenfunktion, aus der ein ungewollter Harnabgang resultiert, vor . Harninkontinenz kann z . B . durch Fehlbildungen (strukturell) oder durch eine Störung der Blaseninnervierung (neurogen) bedingt sein . Durch den Begriff funktionell wird verdeutlicht, dass keine organische Blasenstörung vorliegt, sondern dass es sich um eine angeborene oder erworbene Funktionsstörungen handelt .