2          Modul: Kognitive Verhaltenstherapie

Svenja Spie, Sylvia Mushoff-Küchenmeister und Volker Reissner

Der Zusammenhang von Schulvermeidung und psychischer Erkrankung legt nahe, den betroffenen Schülern und ihren Familien kognitiv-verhaltenstherapeutisch zu helfen. Daher ist das Modul »Kognitive Verhaltenstherapie« ein zentraler Therapiebaustein unseres Manuals.

Für das Kinder- und Jugendalter finden sich im Vergleich zum Erwachsenenalter eine geringere Anzahl gut evaluierter Therapiemanuale. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie ist gleichwohl klar beschrieben, wie man welche Störungen professionell behandeln sollte (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al., 2003). Daraus ergibt sich die Handlungsmaxime, den Patienten gut zu explorieren und eine Diagnostik nach dem Multi-informant Ansatz (Selbstbericht, Fremdanamnese durch Eltern, Lehrer etc.) durchzuführen. Unter Berücksichtigung des Gesamtkontextes des Patienten und der Diagnostik kann entschieden werden, welche Störung der Schulabstinenz als Symptom am ehesten zugrunde liegt. Das Kognitive Verhaltenstherapiemodul besteht aus drei Strategien, denen verschiedene Interventionen zugeordnet sind. Die erste Strategie repräsentiert den Explorations- und Diagnostikteil (ca. sechs Sitzungen mit dem Patienten und der Familie). Sie endet mit der »Fallkonzeption«, einer Teamsitzung, in der über den Einsatz weiterer Module anhand von Indikationsschemata entschieden wird. In der Regel kommen die Familien jedoch mit verschiedenen »Krisen«, dringenden Fragen und organisatorischen Problemen, so dass der Therapeut immer wieder mit alltäglichen Schwierigkeiten konfrontiert wird, denen er sich oft zunächst widmen muss, bevor er sich auf das eigentliche therapeutische Ziel konzentrieren kann. In der darauf folgenden Strategie, also nach der Fallkonzeption, werden ein Problem- sowie ein Lösungsmodell gemeinsam mit dem Patienten (und seinen Eltern) erarbeitet und ein Therapieplan abgeleitet. Zudem wird bereits auf die dritte Strategie hingearbeitet, die verschiedene Interventionen bzw. Sitzungen im Gruppensetting umfasst. Eine weitere festgelegte Teamsitzung zur Besprechung des Behandlungsverlaufes (Verlaufskonferenz) findet (soweit der Therapieverlauf dies zulässt) nach der Hälfte der Therapiezeit, in der Regel nach der neunten Behandlungswoche, statt.

Tab. 2.1: Modul »Kognitive Verhaltenstherapie« bei Schulvermeidung

2.1        Fallkonzeption

Die Strategie »Fallkonzeption« umfasst die ersten therapeutischen Sitzungen mit dem Kind oder dem Jugendlichen, seinen Eltern und ggf. weiteren Bezugspersonen (z. B. der Jugendhilfe). Im Folgenden werden das »Kennenlernen« und der Therapiebeginn beschrieben.

Der Prozess der Anamneseerhebung und damit verbunden des Beziehungsaufbaus sowie der Erarbeitung von Therapiezielen sind Phasen, die für die Behandlung jeglicher Störung relevant sind. Die Erfahrung zeigt, dass ausreichend Zeit aufgewendet werden muss, und zwar für den Beziehungsaufbau, eine ausführliche Diagnostik, eine multiprofessionelle Fallkonzeption und die motivationale Arbeit. Insbesondere chronifizierte Schulvermeider profitieren von spontanen therapeutischen Maßnahmen oft nicht. Die Motivationsarbeit und der Beziehungsaufbau eröffnen hier erst die Möglichkeit ein Problembewusstsein zu schaffen. Der multiprofessionelle Ansatz manifestiert sich in der gemeinsamen Fallkonferenz, in der alle Informationen zu einem Patienten im Team zusammengetragen, erörtert und zu einem übergreifenden Fallkonzept synthetisiert werden. Die Interventionen, die wir in unserer praktischen Arbeit umsetzen, sind hier kurz skizziert:

Tab. 2.2: Strategie: Fallkonzeption

2.1.1      Erstgespräch und erweiterte Exploration

Tab. 2.3: Intervention: Erstgespräch und erweiterte Exploration

Onlinematerial, Kap. 6.3

2.1.1.1    Inhalte

Die Intervention »Erstgespräch und erweiterte Exploration« umfasst sechs Teilschritte, die auf mindestens zwei Sitzungen aufgeteilt werden. Zwischen diesen Sitzungen erfolgt die psychologische Testung ( Kap. 2.1.2 Intervention: »Standardisierte Diagnostik«). In der nächsten Intervention »Erstgespräch und erweiterte Exploration« werden die Informationen gesammelt, die für die spätere Mikro- und Makroanalyse notwendig sind. Zum Ende dieser Sitzung erfolgt die Rückmeldung zu den Diagnostikergebnissen. In der darauf folgenden Sitzung werden Ergänzungen dazu nachgetragen.

Es wurde ein Explorationsleitfaden entwickelt, der ein halbstandardisiertes Interview

Explorationsleitfaden

zur Informationssammlung darstellt ( Kap. 6.3, Arbeitsblatt VT 01 »Erstgespräch«). Der Leitfaden beinhaltet neben den Themenbereichen, die auch in anderen Explorationsfragebögen zu finden sind (z. B. Walter et al., 2007) insbesondere schulvermeiderspezifische Informationsabfragen bezüglich der Schullaufbahn, den zentralen aufrecht erhaltenden und auslösenden Faktoren des Symptoms der Schulvermeidung sowie zu weiteren relevanten Themen.

Besonders viel Wert wird zudem auf die Sammlung von Information für die Plananalyse

Plananalyse

gelegt, die die Grundlage der motivorientierten Gesprächsführung darstellt. Diese wird genutzt, um eine tragfähige therapeutische Beziehung aufzubauen (Caspar, 1989;  Kap. 6.1.3 Exkurs: Plananalyse und motivorientierte Gesprächsführung). Gemäß dem Dualen Modell (z. B. Schulte, 1998) ermöglicht erst der Aufbau der zentralen Basisvariablen wie »Mitarbeit«, »Selbstöffnung«, »Erproben« und »kein Widerstand« die Anwendung von spezifischen Interventionen. Um diese Bedingungen herzustellen und zu sichern, ist es von Anfang an notwendig, die Beziehungsgestaltung an die Ziele, die »wunden Punkte«, die Bedürfnisse und die Vermeidungsmotive des Patienten anzupassen. Im Rahmen der Fallkonzeption erfolgen die Diskussion und Verschriftlichung der Plananalyse im Team und die daraus resultierenden Implikationen für die Beziehungsgestaltung.

Fallbeispiel

Fazit

Zusammenfassend lässt sich formulieren, dass die Exploration von Problemen, Interessen, Motivation und Ressourcen auf Seiten des Kindes und der Eltern nicht nur der inhaltlichen Informationsgewinnung dienen. Das wichtigste Ziel des Therapeuten ist der Aufbau einer therapeutischen Beziehung. Die therapeutische Beziehung ist ein wesentlicher Wirkfaktor der Therapie (Lambert & Barley, 2002; Castonguay & Beutler, 2006). Patienten und ihre Eltern sollen Vertrauen fassen und zur nächsten Konsultation wieder erscheinen. Dafür ist es hilfreich, wenn der Therapeut Interesse zeigt und genügend Möglichkeiten anbietet, die Motive des Patienten zu befriedigen. So kann er etwa durch das Ansprechen der Ziele des Patienten eine Sehnsucht nach Veränderung wecken und unter Bezugnahme auf seine Stärken eine Veränderungszuversicht aufbauen. Zu diesem Zwecke befinden sich spezielle Fragen im Leitfaden

Onlinematerial, Kap. 6.3

( Kap. 6.3, Arbeitsblatt VT 01 »Erstgespräch«). Motivation wird demnach nicht als eine Voraussetzung verstanden, die der Patient mitbringen muss. Motivation ist ein Ziel, welches es in der Therapie zu initiieren, stärken, überprüfen, herzustellen und gegebenenfalls wiederherzustellen gilt.

2.1.1.2    Ablauf: Erstgespräch

Nach der Begrüßung des Patienten und seiner Eltern und der Vorstellung der eigenen Person hat sich...