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E-Book

Das Elektrokardiogramm

Leitfaden für Ausbildung und Praxis

AutorRainer Klinge
VerlagGeorg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr2015
Seitenanzahl440 Seiten
ISBN9783131669100
FormatPDF/ePUB
KopierschutzDRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis61,99 EUR
Sehen und verstehen Alle EKG-Phänomene werden logisch abgeleitet und müssen nicht mühsam auswendig gelernt werden. 430 Abbildungen, davon über 230 Original-EKGs Schnelle Orientierung - Alle wichtigen Zahlen und Normwerte übersichtlich in Tabellen zusammengestellt. - Ein Glossar erklärt die wichtigsten Begriffe. - Verzeichnisse der Abkürzungen und Abbildungen. Effektiv lernen - Merkkästen mit den wichtigsten Aussagen. - In jedem Kapitel Fragen und Übungen zur praxisnahen Erfolgskontrolle. - EKGs in Originalgröße zum Üben standardmäßiger EKG Auswertung in der Praxis Alles in einem Buch Ruhe-EKG, Schrittmacher EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Artefakte Neu in der 10. Auflage - Kapitel Artefakte - Fragen + Übungen zu Erfolgskontrolle in den einzelnen Kapiteln - Neues, übersichtlicheres Layout - Verbesserte Qualität der EKG-Abbildungen - Übungs-EKGs in Originalgröße

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Leseprobe

1 Anatomische Grundlagen


1.1 Lage des Herzens im Thorax


Das Herz liegt zu 2 Dritteln im linken und zu einem Drittel im rechten vorderen Thoraxraum und wird großenteils vom Brustbein bedeckt. Es befindet sich im Herzbeutel (Perikard), der von Lungengewebe umgeben ist. Die untere Herzgrenze steht im Allgemeinen in der Höhe des 5. Zwischenrippenraumes (Interkostalraum, ICR) etwas oberhalb des Schwertfortsatzes des Brustbeines (▶ Abb. 1.1a, ▶ Abb. 1.1b). Bei schlanken Patienten kann das Herz ganz hinter dem Brustbein verschwinden, bei adipösen Menschen liegt es fast waagerecht dem vom Abdomen hochgedrückten Zwerchfell auf und überragt das Brustbein deutlich nach links.

Abb. 1.1 Schematische Lage des Herzens im Thoraxraum (Quelle: Benninghoff u. Goerttler, Lehrbuch Anatomie des Menschen, Urban & Schwarzenberg).

Abb. 1.1a Medioklavikularlinie (A) und vordere Axillarlinie (B) und die Interkostalräume 1–5.

Abb. 1.1b Herzhöhlen und große Gefäße nach Entfernung der Schlüsselbeine:
1=linke V. brachiocephalica
2=Aorta ascendens
3=V. cava superior
4=Pulmonalarterienhauptstamm
5=linkes Herzohr (linker Vorhof)
6=linker Ventrikel
7=rechter Ventrikel
8=rechter Vorhof
X=Processus xiphoideus (Schwertfortsatz des Brustbeins)

1.2 Herzhöhlen und große herznahe Gefäße


Das Herz besteht aus 4 Herzhöhlen – aus 2 Kammern (Ventrikel) und 2 Vorhöfen (Atrium). Es ist im Inneren von der Herzinnenhaut, dem Endokard, ausgekleidet und außerdem von der Außenhaut, dem Epikard, umgeben. Der rechte Ventrikel liegt vorn direkt hinter und auch noch links neben dem Brustbein (immer vom Patienten aus gesehen).

Der linke Ventrikel liegt hinten, in der Ansicht von vorn sieht man nur einen schmalen Streifen des linken Ventrikels, der die linke äußere Herzbegrenzung bildet (▶ Abb. 1.1b).

Der linke Vorhof ist in der Herzsilhouette kaum zu sehen, lediglich ein kleiner Teil des sog. Herzohres (einer zipfligen Ausstülpung des Vorhofs) ragt in der linken Herzbegrenzung zwischen dem Pulmonalarterienhauptstamm und dem Ventrikelbogen hervor.

Abb. 1.2 Anatomie des Herzens. Herznahe Gefäße in der Frontalansicht.

Der rechte Ventrikel bildet den rechten unteren Rand der Herzfigur. Der rechte obere Rand wird von der V. cava superior gebildet. In der linken oberen Herzbegrenzung sind von oben nach unten der Aortenbogen, der Pulmonalarterienhauptstamm und darunter das linke Herzohr zu sehen. ▶ Abb. 1.2 zeigt eine Frontalansicht des Herzens und der großen Gefäße.

Das venöse Blut fließt aus dem großen Kreislauf (Kopf, Extremitäten, Abdominalorgane) in die obere und untere Hohlvene (V. cava superior, V. cava inferior), von dort in den rechten Vorhof, von dort in die rechte Kammer, die das sauerstoffarme Blut über die Pulmonalarterien durch die Lungen pumpt. Bei der Lungenpassage wird Kohlendioxid (CO2) abgeatmet und Sauerstoff (O2) aufgenommen. Das sauerstoffgesättigte Blut gelangt durch die Pulmonalvenen (die also arterialisiertes, sauerstoffreiches Blut enthalten) in den linken Vorhof, von dort in die linke Kammer, die das Blut durch die Hauptschlagader, die Aorta, in den großen Kreislauf auswirft (▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Schematischer Querschnitt durch das Herz. Die Pfeile geben den Blutfluss an.
1=V. cava superior
2=rechter Vorhof
3=Trikuspidalklappe
4=rechter Ventrikel
5=Ventrikelseptum
6=Pulmonalarterie
7=Pulmonalvenen
8=linker Vorhof
9=Vorhofscheidewand
10=Mitralklappe
11=linker Ventrikel

Merke (1)

Anatomie des Herzens

  • Lokalisation: Das Herz liegt im linken vorderen Thoraxraum, zu einem großen Teil hinter dem Sternum (Brustbein). Es wird vom Perikardbeutel (Herzbeutel) umschlossen.

  • 4 Herzhöhlen: 2 Herzvorhöfe (li. u. re. Atrium), 2 Herzkammern (li. u. re. Ventrikel)

  • Herzhäute: Das Herz ist innen vom Endokard (Herzinnenhaut), außen vom Epikard (Herzaußenhaut) überzogen.

1.3 Regionen der Herzkammern


Die Vorhöfe haben gerade so viel Muskelmasse, dass bei ihrer Erregung im EKG kleine sichtbare Ströme in Form von P-Wellen zu erkennen sind. Die Erregung der Herzkammern ergibt aufgrund der stärkeren Muskelmasse der Ventrikel deutlich eindrucksvollere Zacken.

Wichtig

Der rechte Ventrikel tritt elektrokardiografisch im Vergleich zum linken Ventrikel durch seine geringere Muskelmasse kaum in Erscheinung.

Nicht nur anatomisch, sondern auch elektrokardiografisch lassen sich verschiedene Regionen des linken Ventrikels voneinander unterscheiden (▶ Tab. 1.1, ▶ Abb. 3.4).

Die Unterscheidung der Regionen der Herzkammern ist neben der elektrokardiografisch-anatomischen Zuordnung wichtig, da jede Region von bestimmten Ästen der beiden Herzkranzarterien (Koronararterien, ▶ Abb. 3.4) versorgt wird. Es kann daher mit Einschränkung aus der Lokalisation einer Veränderung im EKG rückgeschlossen werden, welche Kranzarterie erkrankt ist und mit welchen Komplikationen entsprechend ihrem Versorgungsbereich zu rechnen ist (▶ Abb. 3.4).

Tab. 1.1 Regionen des linken Ventrikels im EKG.

Regionen der linken Herzkammer

Aufteilung der Region

Vorderwand

anteriore Region
(anterior=vorne)

Vorderwandspitze

Vorderscheidewand

Vorderseitenwand

anteroapikal (Apex=Spitze)

anteroseptal (Septum=Scheidewand)
supraapikal (supra=oberhalb)

anterolateral

Seitenwand

laterale Region
(lateral=seitlich)

Vorderseitenwand

Hinterseitenwand

anterolateral

posterolateral

Unterwand

inferiore Region
(inferior=unten)

zwerchfellnah

diaphragmal (Diaphragma=Zwerchfell)

Hinterwand

posteriore Region
(posterior=hinten)

Hinterseitenwand

posterolateral

1.4 Fragen/Übungen


Testen Sie Ihr Wissen

Die Fragen dienen der Selbstprüfung. Im Text sind die wichtigsten Tatsachen in Merksätzen zusammengefasst. Die nachstehend aufgeführten Fragen beziehen sich auf diese Merkkästen sowie Tabellen und Abbildungen.

Bereitet die Beantwortung einer Frage Schwierigkeiten, so sollte der Leser den betreffenden Text noch einmal lesen.

  1. Beschreiben Sie die Lage des Herzens im Brustkorb.

  2. Wie heißt der Beutel, in dem das Herz liegt?

    ...
Blick ins Buch
Inhaltsverzeichnis
Rainer Klinge: Das Elektrokardiogramm1
Innentitel
4
Impressum
5
Widmung
6
Vorwort zur 10. Auflage7
Abkürzungen8
Inhaltsverzeichnis10
Teil I Das normale EKG
20
1 Anatomische Grundlagen21
Lage des Herzens im Thorax21
Herzhöhlen und große herznahe Gefäße21
Regionen der Herzkammern23
Fragen/Übungen24
2 Anatomie und Physiologie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems25
Vorbemerkung25
Sinusknoten (primäres Erregungsbildungszentrum)25
Erregungsausbreitung in den Vorhöfen und Erregungsüberleitung zum Atrioventrikular-Knoten26
Atrioventrikular-Knoten und -junktionales Zentrum26
Intraventrikuläres Leitungssystem26
Fragen/Übungen27
3 Anatomie der Herzkranzarterien und ihre Versorgungsbereiche28
Vorbemerkung28
Aufzweigungen der linken Herzkranzarterie28
Aufzweigungen der rechten Herzkranzarterie30
Versorgungsbereiche der Herzkranzarterien30
Fragen/Übungen31
4 Elektrophysiologische Grundlagen32
Vorbemerkung32
Ruhepotenzial32
Aktionspotenzial (Erregung)33
Depolarisation33
Plateau34
Repolarisation (Erregungsrückbildung)34
Refraktärzeit34
Erregungsfortleitung35
Elektromechanische Kopplung35
Spontane diastolische Depolarisation am Sinusknoten35
Vektoren36
Polung im EKG38
Größe der Spannungen im EKG39
Projektion von Vektoren auf Ableitungen39
Fragen/Übungen42
5 Definition des EKGs und seiner Anteile43
Vorbemerkung43
P-Welle43
PQ-Zeit44
QRS-Komplex44
Q-Zacken45
R-Zacken und S-Zacken45
QS-Komplex47
ST-Strecke47
T-Welle47
QT-Zeit48
U-Welle48
Fragen/Übungen50
6 Standard-EKG-Ableitungen51
Vorbemerkung51
Bipolare Extremitätenableitungen (I, II, III)52
Verstärkte unipolare Goldberger-Ableitungen (aVR, aVL, aVF)52
Unipolare Brustwandableitungen nach Wilson (V1 bis V6)53
Fragen/Übungen56
7 Ergänzungsableitungen57
Vorbemerkung57
Ableitungen nach Nehb57
Ableitungen nach Frank57
Routineprogramm und erweitertes Routineprogramm der EKG-Registrierung58
Fragen/Übungen58
8 Herzwandlokalisationen im EKG61
Herzwandlokalisationen im Routine-EKG mit Zusatzprogramm61
Fragen/Übungen61
9 EKG-Auswertung mit Bestimmung der Achsen von P, QRS und T62
Vorbemerkung62
Bestimmung der Herzfrequenz62
Exakte Frequenzbestimmung mit dem EKG-Lineal62
Exakte Frequenzbestimmung ohne EKG-Lineal62
Ungenaue Frequenzbestimmung62
Ausmessen der Zeitwerte64
Bestimmung der elektrischen Herzachse66
Bestimmung der elektrischen Herzachse anhand der Höhe der Zacken mithilfe des Einthoven-Dreiecks66
Bestimmung der elektrischen Herzachse anhand der Flächen des QRS-Komplexes70
Herzachsenbestimmung anhand der Flächen des QRS-Komplexes sowie aller Ableitungen des Cabrera-Kreises (Extremitätenableitungen I, II, III und verstärkt unipolare Goldberger-Ableitungen aVR, aVL und aVF)71
Bedeutung der Achsen von P, QRS und T77
Lagetypen80
Linkstyp81
Indifferenztyp82
Steiltyp83
Rechtstyp84
Überdrehter Rechtstyp85
Überdrehter Linkstyp86
Sagittaltyp87
Grenzlagetypen89
Beschreibung des EKGs in den Brustwandableitungen V1 bis V691
Fragen/Übungen92
10 Routinemäßige Auswertung eines EKG94
Vorbemerkung94
Systematische EKG-Auswertung95
Übungs-EKG in Originalgröße97
Fragen/Übungen99
Teil II Das pathologische EKG100
11 Rhythmusunabhängige Veränderungen101
Formveränderungen der P-Welle (Übersicht)101
P-pulmonale (P-dextrokardiale)102
P-mitrale (P-sinistroatriale)103
P-kardiale (P-biatriale)104
Zusammenfassung: Veränderungen der P-Welle bei Vorhofhypertrophie105
Rückläufige Vorhoferregung (negative P-Wellen)106
Blockierung des Bachmann-Bündels108
Veränderungen des QRS-Komplexes (Erregungsausbreitungsstörungen in den Herzkammern, Schenkelblockbilder)110
Normale Erregungsausbreitung in den Kammern110
Veränderung der Q-Zacke (der Septumerregung bzw. des Erregungsausbreitungsbeginns in den Herzkammern)112
Intraventrikuläre Ausbreitungsstörungen (Schenkelblockbilder)113
Hemiblöcke129
Erregungsrückbildungsstörungen: Veränderung der T-Welle und/oder der ST-Strecke148
Klassifizierung der Erregungsrückbildungsstörungen148
Detaillierte Darstellung der ST-T-Veränderungen151
Auswirkungen von Elektrolytstörungen und Medikamenten auf die Erregungsrückbildung159
Erregungsrückbildungsstörungen in Form von QT-Zeit-Verlängerungen164
Lokalisation von Erregungsrückbildungsstörungen167
Niederspannung (Niedervoltage)168
Hochspannung (Makrovoltage)170
Fragen/Übungen171
12 Rhythmusstörungen173
Vorbemerkung173
Nomotoper Herzrhythmus173
Vom Sinusknoten ausgehende Störungen der Erregungsbildung173
Sinusarrhythmie173
Sinusbradykardie174
Sinustachykardie175
Sinusknotenstillstand177
Sinusknotensyndrom (Sick-Sinus-Syndrom)178
Heterotope Herzrhythmen179
Von den Vorhöfen ausgehende Störungen der Erregungsbildung180
Vorhofflattern180
Vorhoftachykardie183
Vorhofflimmern183
Vorhofflimmerflattern187
Vorhofrhythmus188
Vom Bereich um den AV-Knoten ausgehende Störungen der Erregungsbildung189
AV-junktionaler Rhythmus189
AV-Knoten- bzw. AV-junktionale Tachykardie192
Wandernder Schrittmacher193
Pararrhythmien195
AV-Dissoziation195
Interferenzdissoziation195
Parasystolie195
Von ventrikulären Erregungsbildungszentren ausgehende Störungen der Erregungsbildung198
Bradykarde ventrikuläre Rhythmen199
Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus200
Tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen200
Extrasystolen208
Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)211
Ventrikuläre Extrasystolen (VES)217
Ersatzsystolen227
Kombinationssystolen228
Fragen/Übungen230
13 Erregungsüberleitungsstörungen232
Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (AV-Blockierungen)232
AV-Block I. Grades233
AV-Block II. Grades234
AV-Block III. Grades (totaler AV-Block)236
Sinuatriale Überleitungsstörungen (SA-Blockierungen)239
Sinuatrialer Block I. Grades239
Sinuatrialer Block Grad IIa239
Sinuatrialer Block Grad IIb239
Sinuatrialer Block III. Grades239
Präexzitationssyndrome (WPW-Syndrom, LGL-Syndrom)241
Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom)241
Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom)243
Mahaim-Syndrom244
Anfälle (Paroxysmen) und Tachykardien bei Präexzitation245
Fragen/Übungen246
14 Herzinfarkt im EKG247
Koronare Herzkrankheit (KHK)247
Herzinfarkt – Definition247
Lokalisation des Herzinfarkts248
Stadien eines ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI)249
Stadium 0 des Herzinfarkts (STEMI)249
Stadium I, ST-Stadium des Herzinfarkts250
Stadium 0–I252
Stadium I–II, ST-T-Stadium des Herzinfarkts254
Stadium II, T-Stadium des Herzinfarkts255
Stadium II–III des Herzinfarkts256
Stadium III (Endstadium des Herzinfarkts)257
Sichere Infarktzeichen257
Pathologische Q-Zacken (Infarkt-Q, Pardée-Q)257
Infarktalter259
EKG-Veränderungen beim inferioren Infarkt (Unterwandinfarkt)259
EKG-Veränderungen beim anterioren Infarkt (Vorderwandinfarkt)260
EKG-Veränderungen beim posterioren Infarkt (Hinterwandinfarkt)263
EKG-Veränderungen bei Herzinfarkt und zusätzlichen intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen267
Infarktbild und linksanteriorer Hemiblock267
Infarktbild und Sagittaltyp268
Infarktbild und Rechtsschenkelblock sowie bei Rechtsschenkelblock plus linksanteriorem Hemiblock269
Infarktbild und Linksschenkelblock273
Veränderungen im EKG durch mehrere Herzinfarkte275
Veränderungen im EKG beim rechtsventrikulären Infarkt276
Alte Nomenklatur der Herzinfarkte276
Rudimentäre Infarkte277
Transmuraler Infarkt279
Komplikationen beim Herzinfarkt279
Herzrhythmusstörungen279
Herzinsuffizienz280
Herzwandaneurysma280
Herzwandruptur283
Fragen/Übungen284
15 EKG-Veränderungen bei verschiedenen Erkrankungen285
Entzündliche Herzerkrankungen285
Perikarditis (Herzbeutelentzündung)285
Perimyokarditis285
Myokarditis (Herzmuskelentzündungen)288
Kardiomyopathien292
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)294
Akute Rechtsherzbelastung (Lungenembolie)295
Chronische Rechtsherzbelastung (chronisches Cor pulmonale)300
Chronische Linksherzbelastung303
Situs inversus305
Fragen/Übungen308
Übungs-EKG in Originalgröße309
Teil III EKG-Sonderformen312
16 Intrakardiales Elektrokardiogramm313
Vorbemerkung313
His-Bündel-EKG314
Fragen/Übungen314
17 Elektrophysiologische Untersuchung315
Vorbemerkung315
Fragen/Übungen316
18 Schrittmacher-EKG317
Vorbemerkung317
Beschreibung des Prinzips317
Indikationen zur Herzschrittmacherimplantation319
Allgemeine Indikationen319
Spezielle Indikationen der Herzschrittmachertherapie319
Nomenklatur der Schrittmachertypen320
EKG bei einem ventrikulären Ein-Kammer-Schrittmacher321
EKG bei einem atrialen Ein-Kammer-Schrittmacher324
EKG bei einem Zwei-Kammer-Schrittmacher326
Vorhofgesteuerter Kammer-Schrittmacher (VAI-Modus)326
AV-sequenzieller Schrittmacher (DDD-Modus)327
Biventrikulärer Schrittmacher330
Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD)332
EKG bei Schrittmacherdefekten333
Typen und Ursachen von Schrittmacherdefekten333
Hinweise auf einen Schrittmacherdefekt im EKG334
Schrittmacherüberwachung337
Fragen/Übungen338
19 Belastungs-EKG339
Definition und Voruntersuchungen339
Methoden340
Indikationen für die Fahrradergometer-Belastung340
Kontraindikationen der Fahrradergometer-Belastung341
Vorbemerkung341
Generelle Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung jedweder Fragestellung341
Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Abklärung einer koronaren Herzkrankheit343
Medikamentenpause vor einer Fahrradergometer-Belastung343
Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Verifizierung und Beobachtung von Herzrhythmusstörungen344
Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Verifizierung eines Belastungshypertonus bzw. zur Überwachung einer medikamentösen Blutdruckeinstellung344
Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Abklärung der Belastbarkeit von Patienten345
Ausrüstung345
Wahl des Fahrradergometers345
Belastbarkeit des Patienten346
Durchführung der Ergometerbelastung348
Vorbereitung348
Registrierung349
Nachbeobachtung350
Abbruchkriterien (Zwischenfälle)351
Für die Auswertung des Belastungs-EKG festzuhaltende Daten351
Beurteilung eines Belastungstests353
Auf eine koronare Herzkrankheit hindeutende Veränderungen im Belastungs-EKG354
Nicht auf eine koronare Herzkrankheit hindeutende Veränderungen im Belastungs-EKG360
Beim Belastungstest auftretende Veränderungen unabhängig von der Fragestellung koronare Herzkrankheit361
Fragen/Übungen362
20 Langzeit-Elektrokardiografie363
Vorbemerkung363
Durchführung363
Indikationen363
Auswertung363
Fragen/Übungen364
Übungs-EKG in Originalgröße366
Auswerten eines Schrittmacher-EKGs366
Teil IV Artefakte370
21 Artefakte im EKG – Übersicht371
22 Bedienerbedingte Artefakte372
Vorbemerkung372
Vertauschte Extremitäten-Elektroden372
Vertauschte Brustwandelektroden373
Mangelnder Haut-Elektroden Kontakt375
Fragen/Übungen375
23 Apparatebedingte Artefakte376
Wechselstromstörungen376
Weitere elektrische Störungen376
Dämpfung bzw. Auslöschung378
Drosselung der Papiervorlaufgeschwindigkeit378
Fragen/Übungen379
24 Patientenbedingte Artefakte380
Vorbemerkung380
Artefakte durch verstärkte Respiration381
Bewegungsartefakte381
Fragen/Übungen393
Übungs-EKG in Originalgröße393
Beurteilung und Anmerkungen zur Auswertung des EKGs in395
Teil V Anhang396
25 Verzeichnis der Abbildungen397
26 Verzeichnis der Tabellen408
27 Verzeichnis der Merkkästen410
28 Glossar414
Sachverzeichnis433

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