5 Begutachtungsrichtlinien (S. 154-155)

Im Falle schmerzhafter Affektionen der lumbalen Facettengelenke wird in einigen Fällen eine sozialmedizinische Bewertung der gesundheitlichen Situation erforderlich. Die jeweilige gutachterliche Einschätzung für die unterschiedlichen Kostenträger und Versicherungen verlangt – neben dem klinischen Fachwissen um die einzelnen Krankheitsbilder und deren Verläufe – eine hohe Fachkompetenz. So differieren in unserem Gesundheitswesen die einzelnen Bewertungsrichtlinien – je nach Anspruchsvoraussetzung – teilweise erheblich.

5.1 Gesetzliche Krankenversicherung

Im Falle einer Arbeitsunfähigkeit hat der gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf eine Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber von bis zu 6 Wochen. Ist zu diesem Zeitpunkt immer noch keine Arbeitsfähigkeit gegeben, kann bis zu 18 Monate von der gesetzlichen Krankenkasse – bei regelmäßiger Überprüfung der gesundheitlichen Situation durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) – Übergangsgeld gewährt werden. Entscheidend für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist die Frage, ob der betroffene Patient in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit wieder voll leistungsfähig ist oder nicht. Die Möglichkeit einer teilweisen (evt. nur stundenweisen) Arbeitsfähigkeit existiert nicht. Bei vorübergehenden oder bleibenden Beeinträchtigungen infolge von Schädigungen der lumbalen Facettengelenke spielen in erster Linie eine wichtige Rolle: ,

- klinisch fassbare funktionelle Defizite der Rumpfwirbelsäule (v.a. Ante- und Reklination sowie Lateralflexion, weniger die Rotation),
- mögliche muskuläre Reizzustände, ,
- evtl. auch begleitende neurologische Irritationen oder gar Ausfälle.

Liegen heftige lumbalgieforme Beschwerdebilder vor mit radikulären Irritationen, so ist in aller Regel von einer weitgehend aufgehobenen Belastbarkeit des Achsenorganes auszugehen. Demgegenüber sind bekanntermaßen radiologisch fassbare degenerative Aufbrauchserscheinungen alleine – bei klinisch oft blander kompensierter Situation – für die Fortattestierung von Arbeitsunfähigkeit nicht entscheidend.

! Wichtig
Die ärztliche Einschätzung wird häufig durch mehr oder weniger objektivierbare, überwiegend subjektiv gefärbte Beschwerdeangaben durch den betroffenen Patienten deutlich erschwert, vor allem bei psychosomatisch überlagerten Störungen.

5.2 Private Krankenversicherung
Die private Krankenversicherung gewährt, je nach individuell abgeschlossenem Vertrag, Tagegeldzahlungen in unterschiedlicher Höhe bis zum Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit, wobei für die ärztliche Beurteilung hier ebenfalls in erster Linie die körperlichen Belastungen in der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit zugrunde gelegt werden. Die sozialmedizinische Bewertung wird – bei aufscheinenden Zweifelsfällen – durch eine gutachterliche Einschätzung beratender Fachärzte vorgenommen. In der Regel wird eine Weitergewährung von Tagegeldzahlungen abgelehnt, wenn der betroffene Patient seine letzte berufliche Tätigkeit zumindest teilweise wieder aufnehmen kann. Berufsunfähigkeit wird attestiert, wenn: ,
- eine berufliche Reintegration aufgrund erheblicher persistierender Beeinträchtigungen ausgeschlossen ist,
- der Erkrankte nicht mehr in der Lage ist, zumindest 50 % seiner beruflichen Aufgaben wahrzunehmen.

! Wichtig
Eine Berufsunfähigkeit schließt die Weiterzahlung von Krankentagegeld aus. Im Falle eines lumbalen Facettensyndroms ist dies nur bei schwersten Störungen und im Falle einer erheblichen beruflichen Belastung der Rumpfwirbelsäule (z. B. beim Heizungsbauer, Gießereiarbeiter, Maurer u. ä.) anzunehmen.

5.3 Gesetzliche Rentenversicherung

Die gesetzliche Rentenversicherung ( BfA, LVA) leistet vorzeitige Rentenzahlungen, wenn ein erkrankter Patient nicht mehr sinnvoll in das allgemeine Erwerbsleben reintegriert werden kann – finanzielle Leistungen können vorübergehend (auf Zeit) oder auf Dauer gewährt werden. Die hierfür zugrunde liegende individuelle sozialmedizinische Bewertung wird in aller Regel im Rahmen eines fachärztlichen Gutachtens vorgenommen. Auch hier ist die aktuelle klinische Situation der Rumpfwirbelsäule mit evtl. gegebenen funktionellen Defiziten, muskulären Irritationen und lokalen Reizzuständen, neurologischen Ausfallserscheinungen u. a. ausschlaggebend. Eingeschätzt wird einerseits, ob im zuletzt ausgeübten Beruf wieder eine teilweise oder volle Belastbarkeit gegeben ist oder nicht.