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Das neue Begutachtungsinstrument

Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK: gezielt vorbereiten - souverän meistern. Der perfekte Weg zum richtigen Pflegegrad.

AutorJutta König
VerlagSchlütersche
Erscheinungsjahr2016
Seitenanzahl176 Seiten
ISBN9783842687974
FormatePUB
KopierschutzWasserzeichen
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis23,99 EUR
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Leseprobe

2 WESENTLICHE PARAGRAFEN DES SGB XI


2.1 § 3 Vorrang der häuslichen Pflege


»Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor«, heißt es im Gesetz.

Dieser Grundsatz spiegelt sich in verschiedenen Entscheidungen wider. So ist es manchmal verwunderlich, wenn man im häuslichen Bereich Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe antrifft, die einem etwas zu hoch erscheint. Die Einstufung im häuslichen Bereich erweckt den Eindruck, dass gelegentlich mal ein Auge zugedrückt wird. Auch die deutlichen finanziellen Verbesserungen gerade in den vergangenen zwei Jahren haben weitgehend ambulant stattgefunden.

Wie lange der Grundsatz »ambulant vor stationär« noch standhalten kann, ist angesichts der derzeitigen Entwicklung fraglich.

Ambulant waren am 31. Dezember 2014 insgesamt 1,82 Millionen Menschen pflegebedürftig – das sind rund 600 000 Personen mehr als noch vor zehn Jahren.

Die Pflegestufen verteilten sich Ende 2014 wie folgt:

1. Stufe 1: 63 %

2. Stufe 2: 28,7 %

3. Stufe 3: 8,2 %

Stationär waren natürlich viel weniger Menschen untergebracht. 2014 war es eine dreiviertel Million Pflegebedürftige – rund 200 000 mehr als noch zehn Jahre zuvor.

Die Stufenverteilung war am 31.12.2014 wie folgt:

1. Stufe 1: 42,8 %

2. Stufe 2: 37,4 %

3. Stufe 3: 19,8 %

Die Zahlen werden in beiden Bereichen, ambulant wie stationär deutlich weiter steigen. Doch gibt es ambulant durch die neue Gesetzgebung eine finanzielle Entwicklung, die die Finanzierung der Pflegeversicherung nicht mehr lange tragen kann.

Tabelle 1: Beispielhafte Leistungen für einen Pflegebedürftigen (Grad 3) – ambulant und stationär

Tabelle 1 zeigt deutlich, dass die ambulante Pflege, bei Ausschöpfung aller Leistungen, bis zu 25.000 Euro im Jahr teurer sein kann als die stationäre Pflege.

Frage zur Sache

Wenn alle ambulant versorgten Pflegebedürftigen die zur Verfügung stehenden Mittel ausschöpfen, wie lange kann dann der Grundsatz »ambulant vor stationär« noch getragen werden?

2.2 § 7 Aufklärung, Auskunft


»(1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

(2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, in für sie verständlicher Weise zu unterrichten, zu beraten und darüber aufzuklären, dass ein Anspruch besteht auf die Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie der gesonderten Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1.«

Diesem Anspruch auf das Gutachten des MDK oder des beauftragten Gutachters wurde in den vergangenen Jahren nicht immer nachgekommen:

Das Gutachten wurde nicht immer automatisch zugesendet.

Es wurde teilweise nicht einmal auf Bitte hin zugestellt.

Es ging auf dem Postwege verloren …

… oder andere Hürden waren zu nehmen, um an das Gutachten zu kommen. Auch mit der Neuerung in den letzten Begutachtungs-Richtlinien, in dem unter Punkt 7 im Gutachten angekreuzt werden konnte, ob der Antragsteller sein Gutachten wünscht, veränderte sich nicht viel. Viele Gutachter kreuzten einfach an, dass der Antragsteller die Zusendung eben nicht wünscht. Ob immer gefragt wurde, ist anzuzweifeln.

In den aktuellen Begutachtungs-Richtlinien steht nur die Frage »8.9 Die antragstellende Person widerspricht der Übersendung des Gutachtens«. Was diese Frage soll, ist für mich nicht nachvollziehbar. Welcher Antragsteller widerspricht denn der Zusendung eines Gutachtens? Wie kommt man an verantwortlicher Stelle überhaupt auf so eine Fragestellung? Und wer garantiert, dass das Kreuz an der richtigen Stelle, also bei »Nein« gesetzt wird? Wird wirklich jeder Antragsteller gefragt? Diese Frage hätte man sich sparen können!

§ 7 SGB XI lautet weiter:

»(3) Zur Unterstützung der pflegebedürftigen Person… sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse der antragstellenden Person auf Anforderung eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen …(Leistungs- und Preisvergleichsliste) … unverzüglich und in geeigneter Form zu übermitteln.

Diese Listen werden tatsächlich oft durch die Pflegekassen zur Verfügung gestellt. Allerdings berichten mir Kunden immer wieder, dass die Liste oft sehr spät eintrifft, in Einzelfällen auch gar nicht. Letztes war sogar in meiner eigenen Familie der Fall.

Weiter heißt es in § 7 Absatz 3: »Gleichzeitig ist der Pflegebedürftige über den nächstgelegenen Pflegestützpunkt (§ 92c), die Pflegeberatung (§ 7a) und darüber zu unterrichten, dass die Beratung und Unterstützung durch den Pflegestützpunkt sowie die Pflegeberatung unentgeltlich sind.«

Hier kann ich von Kunden und aus eigener Erfahrung berichten, dass das oft nicht funktioniert, manchmal nur schleppend oder zögerlich. Es kommt keine Liste. Es gibt keine Beratung. Es werden keine Hinweise auf Beratungsstellen gegeben. In einem Fall gab es eine Liste mit Einrichtungen für stationäre Pflege, obwohl ambulante Leistungen erforderlich gewesen wären. Die Stützpunkte sollen neu geregelt werden, so sieht es der Gesetzesentwurf des PSG III vor. Warten wir also ab, ob sich hier noch etwas verbessert.

Klar ist weiterhin, dass die Beratung für den Antragsteller kostenfrei bleibt. Mehr noch: Der Antragsteller erhält sogar Beratungsgutscheine, sagt das Gesetz unter »§ 7b Beratungsgutscheine

(1) Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch … entweder

1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder

2. einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann.

… Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären.«

Noch stand bei Redaktionsschluss dieses Buches nicht fest, wie sich der Gesetzgeber das Einlösen dieser Gutscheine vorstellt. Ob tatsächlich die Kommunen das Beratungsfeld zurückerobern sollen oder doch professionelle Betreiber die Beratungsgutscheine einlösen dürfen?

2.3 § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit


20 Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung, der berühmten fünften Säule der sozialen Sicherung, ist das Grundprinzip der Pflegebedürftigkeit auf neue Gleise gesetzt worden. 2015 entschied der Gesetzgeber, dass der Pflegebedürftigkeitsbegriff verändert werden müsse.

Bis 2016 galt ein Mensch als pflegebedürftig, wenn er auf Dauer voraussichtlich sechs Monate, aufgrund einer Krankheit, der Hilfe in der Grundpflege bedurfte. Diese Herangehensweise hat sich künftig komplett erledigt.

Zwar ist immer noch eine Krankheit erforderlich um nachzuweisen, dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit besteht. Auch muss dieser Zustand der Beeinträchtigung weiterhin voraussichtlich sechs Monate anhalten und der Schwere eines Pflegegrades 1 entsprechen. Aber ab diesem Passus entspricht nichts mehr dem alten System.

Während es von 1995 bis 2016 um den Hilfebedarf bei der Grundpflege ging, geht es nunmehr nur um die Einschränkung der Selbstständigkeit in sechs Modulen.

Im Gesetzestext zu § 14, dem Begriff der Pflegebedürftigkeit heißt es: »Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder...

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