Eine Vielzahl von QM-Instrumenten in unterschiedlichen Ausprägungen und Kombinationen findet in der Praxis Anwendung.[67] Mit einem individuellen Zuschnitt auf die spezifischen Bedürfnisse der Einrichtung wird versucht, die in Punkt 2.3 dargelegten Anforderungen zu erfüllen, um den gesetzlichen Erfordernissen an eine QS und ein QM zu entsprechen. Neben der klassischen MA- und Patientenbefragung[68] stehen weitere moderne Instrumente des QM zur Verfügung, die nachfolgend exemplarisch anhand einer beispielhaften Auswahl näher vorgestellt werden. Von einer vollständigen Auflistung aller QM-Instrumente wird bewusst abgesehen.
Die Prozesse der Wertschöpfungskette eines Krankenhauses nach Abb. 3 sind kennzeichnet durch das zielgerichtete Zusammenspiel von Personal, Material und definierten Behandlungsmethoden entlang des Leistungserstellungsprozesses der Gesundheitsdienstleistung, sodass „das Gesamtsystem der Unternehmung (…) als Prozessstruktur aufgefasst werden“[69] kann. Das Thema des Prozessmanagements steht nach wie vor im aktuellen Kontext der Einführung von Fallpauschalen und DRGs nach Punkt 1.1. Als Abrechnungssystem in deutschen Kliniken ist das Prozessmanagement mit der Notwendigkeit von stetigen Prozessanpassungen verbundenen. Die Auseinandersetzung mit vorhandenen Prozessen in der Leistungserstellung soll zu einer Kostensenkung und nachhaltigen Erlössteigerung beitragen. Durch die kostenstellenübergreifende Betrachtung der Kernprozessabläufe, die von der Patientenaufnahme über die Behandlung bis zur Entlassung reichen, kann ermittelt werden, ob die Erlöse nach Fallpauschalen und DRGs zur Kostendeckung ausreichen.[70] Hierzu wird die Prozesskostenrechnung genutzt, um die Fix-, Struktur- und Gemeinkosten der Steuerungs- und Unterstützungsprozesse als Kostentreiber aufzulösen und den Kostenträgern zuzuordnen.[71] Das Krankenhausmanagement kann dadurch die Kosten bestimmter Prozesse den Erlösen gegenüberstellen und verursachungsgerecht analysieren. Ein weiterer Treiber sind die beschriebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen der Unterstützungsprozesse, die die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität fokussieren.
Abb. 3: Wertschöpfungskette im Krankenhaus[72]
Das Prozessmanagement umfasst dabei „planerische, organisatorische und kontrollierende Maßnahmen zur zielgerichteten Steuerung der Wertschöpfungskette eines (..) [Krankenhauses] hinsichtlich Qualität, Zeit, Kosten und Kundenzufriedenheit“[73]. Die Herausforderung liegt nicht nur auf der monetären Prozessoptimierungsebene, sondern in der gleichzeitigen qualitätssteigernden Prozessanpassung, die z.B. über auszugestaltende Behandlungspfade nach Punkt 3.4 vorgenommen wird. Durch die Analyse der vorhandenen Prozesse können Fehler und Verbesserungsmöglichkeiten aufgedeckt werden, die Qualitätssteigerungspotenzial offenbaren.[74] Durch die Fokussierung von Schnittstellen können Brüche und Schwachstellen in der Ablauforganisation erkannt und analysiert werden, um eine effiziente Prozessoptimierung unter Qualitätsgesichtspunkten zu erreichen.[75]
Gemäß Abb. 2 nutzen viele Kliniken als weiteres organisatorisches Mittel regelmäßig tagende Kleingruppen von 3 bis 12 Personen als Qualitätszirkel, die auf Abteilungsebene tätig sind oder behandlungspfadbezogen arbeiten.[76] Ein regelmäßiger Austausch aller Prozessbeteiligten hilft, Erfahrungen in der Leistungserstellung zu reflektieren und zu analysieren.[77] Dies entspricht der Nutzung, Verteilung und Entwicklung von Wissen im Prozessablauf, in dem gemeinsam Lösungen erarbeitet und geteilt werden. Dabei können Gruppenentscheidungen die allgemeine Akzeptanz von Wandlungsbemühungen verstärken, sodass Qualitätszirkel als elementares Werkzeug und die Basis im KVP des QM beschrieben werden können. Die Dokumentierung der Ergebnisse erfolgt i.d.R. in standardisierten und gelenkten Protokollen. Diese können nach Fertigstellung und Freigabe durch den Gruppenleiter in das Intranet als UN-interne Wissensbasis elektronisch eingestellt werden, um allen MA einen direkten Zugang zu ermöglichen und darüber den organisationalen Durchdringungsgrad zu erhöhen. Wesentliche Erkenntnisse sollten in den übrigen QM-Gremien der Einrichtung aktiv diskutiert werden. Ziel ist die stetige Weiterentwicklung von einheitlichen Qualitätsstandards und -strukturen. Die QM-Berichte können auch für die zukünftige Arbeit in Projektgruppen genutzt werden, um aus dem bereits erworbenen Wissen und den vorliegenden Erkenntnissen zu schöpfen. Eine reine Dokumentation der Ergebnisse von QM-Sitzungen in QM-Handbüchern allein ist nicht ausreichend und wird den Ansprüchen an ein ganzheitliches QM nicht gerecht. Die Umsetzung in operative Maßnahmen, produktives Handeln und dessen erneute Dokumentation im Rahmen einer Wissensbewegung ist Maßstab für ein erfolgreiches Gelingen von QM-Prozessen. Dabei sollte das Krankenhausmanagement Ziele und Verfahren festlegen, die Orientierung bieten und die Beschäftigten leiten.
Die Aufgabe für das Klinikmanagement besteht in der Gestaltung eines kontinuierlichen Wandels und der stetigen Verbesserung des Portfolios an medizinischen Leistungen und Kompetenzen, um sich langfristig profitabel aufzustellen und den Erfordernissen des Wettbewerbs zu begegnen. Ein professionell auszugestaltendes Ideenmanagement kann dabei Quelle für Innovationen und das QM sein, indem die Ideenpotenziale der MA, losgelöst vom Kontext ihrer konkreten Tätigkeit, auf der Ebene des Gesamtunternehmens erkannt und genutzt werden.[78] Als Erfolgsfaktoren gelten die erforderliche organisatorische Einordnung, finanzielle Mittel und zeitliche Ressourcen, die wesentlich zum Gelingen beitragen. Sinnvoll erscheint die Einbindung der Führungskräfte, wie der Stationsleitungen, der Oberärzte und Chefärzte bis hin zur Klinikleitung, damit Ideen im Rahmen des grundlegenden KVP[79] nach Abb. 4 die wesentlichen Entscheidungsträger erreichen und diese vom Inhalt und den Hintergründen im Rahmen eines Bottom-up-Verfahrens Kenntnis erlangen.
Abb. 4: Kontinuierlicher Wandel als Kernpunkt des KVP[80]
Das KVP der Abb. 4 wird wechselseitig über die Ausgestaltung der Informations- und Kommunikationswege innerhalb der Organisation und ein damit verbundenes Feedback zu Innovationsansätzen determiniert. Die hervorgebrachten Ergebnisse haben Einfluss auf die MA, die MA-Zufriedenheit und die Kundenprozesse. Das Management kann über die Art und Güte der Verbesserungen, die das KVP hervorbringt, die eigene Führungsstrategie reflektieren und Anpassungen vornehmen, um die interne Organisation der KVP-Prozesse in Abhängigkeit von den organisationalen Anforderungen zu optimieren. Zusätzlich kann das Management durch getroffene Entscheidungen und Maßnahmen Einfluss auf die Kundenprozesse sowie die MA und die MA-Zufriedenheit nehmen. Die aktive MA-Beteiligung an Veränderungsprozessen kann motivationssteigernd wirken, indem Veränderungen durch eine strukturierte Herangehensweise erleb- und beeinflussbar gemacht werden und in der Folge erreichte Prozessoptimierungen die Arbeitszufriedenheit steigern.[81] Unterstützend wirken dabei Kreativitäts- und Kommunikationstechniken, die die Beschäftigten bei der Wissensentwicklung anleiten sollen. Manche Kliniken nutzen als Basis des KVP bzw. des Ideenmanagements elektronische Systeme, die bisher eingereichte Ideen transparent und offen für alle Beschäftigten im Intranet vorhalten und deren Umsetzung im Klinikalltag anschaulich beschreiben. Die damit verbundene Aufmerksamkeit und Wertschätzung ist zugleich Belohnung für engagierte Ideengeber. Eine Verknüpfung mit dem Zielsystem der Beschäftigten kann über monetäre Anreize und weitere Sachpreise erfolgen. Auch abgelehnte Vorschläge sollten eine angemessene Auszeichnung und Würdigung der Ideengeber erfahren, um eine motivationsfördernde Wirkung[82] auf dem Weg zu einer lernenden Krankenhausorganisation zu entfalten. Die abgelehnten Vorschläge stellen auch Wissen dar, das mit neuen Ideen und in anderen Kontexten im Rahmen des KVP verknüpft und weiterentwickelt werden kann. Dabei wirkt sich die gefühlte Unterstützung durch Rückmeldung des Krankenhausmanagements an die MA positiv auf das Commitment aus und kann den Wechselwillen zu anderen Arbeitgebern dämpfen sowie die Wahrscheinlichkeit einer inneren Kündigung bei den MA reduzieren.[83]
„Unter Behandlungspfaden versteht man krankenhausinterne Arbeitspläne, die die Arbeitsteilung der an der Behandlung von Patienten [beteiligten Fachkräfte] sowie die Infrastruktur...
