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E-Book

Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin

AutorR. Kuhlen, R. Rossaint
VerlagSpringer-Verlag
Erscheinungsjahr2006
Seitenanzahl194 Seiten
ISBN9783540268581
FormatPDF
KopierschutzDRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis54,99 EUR

Evidenzbasierte Aussagen gewinnen gerade im Bereich der Intensivmedizin zunehmend an Bedeutung. Renommierte Herausgeber mit erfahrene Autoren stellen erstmals die aktuellen Ergebnisse von Studien im Bereich der Anästhesie und Intensivmedizin nach ebm-Kriterien in einem Werk zusammen:

Grundlagen Evidenzbasierter Medizin, u.a.:

- Was ist evidenzbasierte Medizin?

- Was heißt EBM für die Klinik?

- The good, the bad, and the ugly - Qualitätsmerkmale publizierter Studien

Intensivmedizin, u.a.:

- Therapie der Sepsis

- Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation

- Ernährung des kritisch kranken Patienten

- Therapie des respiratorischen Versagens

Anästhesie, u.a.:

- Präoperative Vorbereitung

- Regional- versus Allgemeinanästhesie

- Monitoring - was ist wirklich wichtig?

- Was ist bewiesen aber dennoch unwirksam?

Ein aktuelles Werk zum derzeitigen Stand evidenzbasierter Ergebnisse zum Nachschlagen und Schmökern!

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Leseprobe

9 Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz (S. 97-98)

Die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist aufgrund ihrer Häufigkeit (1–2% der Bevölkerung, pro Jahr ca. 80.000 Neuerkrankungen in Deutschland), der schlechten Prognose (5- Jahres-Überlebensrate <,40%, bei Patienten im NYHA-Stadium IV 6-Monats Überlebensrate 50%) und auch ihrer sozioökonomischen Effekte von größtem Interesse [38, 50, 53, 64, 78]. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund der stetig zunehmenden, älteren und multimorbiden Bevölkerung. Etwa 10% aller über 65jährigen leiden an chronischer Herzinsuffizienz, die in dieser Altersgruppe der häufigste Hospitalisierungsgrund ist [40].

Angesichts der begrenzten finanziellen Ressourcen sind Mediziner zunehmend gefordert, sich nicht nur über die Optimierung der Therapie der ihnen anvertrauten Patienten Gedanken zu machen, sondern auch über deren Kosten. Aus diesem Grund rücken immer mehr Kosten- Nutzen-Analysen in den Vordergrund [40, 78] – allerdings sind diese im Gesundheitssystem aus ethisch-moralischen Gründen äußerst schwierig. In den vergangenen Jahrzehnten wurden in der medikamentösen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz enorme Fortschritte erzielt. Die Indikation zur Therapie ist sowohl bei jedem symptomatischen Patienten als auch bei jedem asymptomatischen Patienten mit einer Ejektionsfraktion <,40% gegeben [43]. Neben der üblichen nicht-medikamentösen Therapie (Normalisierung des Körpergewichts und der Blutfettwerte, Salz- und Flüssigkeitsrestriktion, Verzicht auf Nikotin und Alkohol, adäquates körperliches Training) sind besonders große Fortschritte durch die Einführung der ACE-Hemmer erzielt worden, die heute die Basis der Herzinsuffizienztherapie darstellen.

Weiterhin kommen in Abhängigkeit vom NYHA-Stadium und der individuellen Symptomatik Diuretika und ?-Blocker zum Einsatz. Eine Überlegenheit der AT1-Rezeptor-Blocker gegenüber der ACE-Hemmer-Therapie ließ sich bislang nicht belegen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Vergrößerung des linken Vorhofes ist zur Senkung des Thromboembolierisikos eine Antikoagulation und ggf. eine antiarrhythmische Therapie mit ?-Blockern, Glykosiden oder Amiodaron indiziert.

Bei Patienten mit ventrikulären Herzrhythmusstörungen kommt v. a. Amiodaron zum Einsatz, ggf. ist die Indikation zur Implantation eines Defibrillators zu prüfen. Trotz der Weiterentwicklungen der medikamentösen Therapie handelt es sich bei der chronischen Herzinsuffizienz immer noch um eine progrediente Erkrankung, die im Endstadium zu chirurgischen Maßnahmen zwingt. Seit der ersten erfolgreichen Herztransplantation 1967 durch Christiaan Barnard hat sich diese Operation zur Therapie der Wahl bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz entwickelt. Aufgrund der mit dieser Therapie zwangsläufig verbundenen Komplikationen (z. B. Abstoßung und Infektion) und der immer größer werdenden Diskrepanz zwischen der Anzahl der Organspender und -empfänger sind in den letzten Jahren zunehmend andere Therapieformen entwickelt worden.

Das vorliegende Kapitel gibt einen Überblick über den derzeitigen Stand der chirurgischen Therapieoptionen bei terminaler Herzinsuffizienz und einen Ausblick über neue chirurgische Therapieverfahren. Zusätzlich sollen die beschriebenen Therapieverfahren überprüft werden, ob sie den Kriterien evidenzbasierter Medizin standhalten können. Hierbei sollen die Ergebnisse nach folgenden Kriterien bewertet werden [56]: ,

- Level I: Große, randomisierte Studien mit klaren Endpunkten, kleines Risiko eines falsch-positiven (?) oder falsch-negativen (?) Fehlers
- Level II: Kleine, randomisierte Studien mit unsicheren Ergebnissen, moderates bis hohes Risiko eines falsch-positiven (?) und/ oder falsch-negativen (?) Fehlers
- Level III: Nicht randomisierte Verlaufsbeobachtungen
- Level IV: Nicht randomisierte retrospektive Analysen und Expertenmeinungen
- Level V: Fallserien, nicht kontrollierte Studien und Expertenmeinungen

Inhaltsverzeichnis
Vorwort5
Inhaltsverzeichnis7
Autorenverzeichnis9
1 EBM: Eine Einführung10
Literatur21
2 The good, the bad, and the ugly – Qualitätsmerkmale publizierter Studien22
Kurze Historie randomisierter, kontrollierter klinischer Studien23
Was zeichnet eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie aus?23
Randomisierung24
Verblindung bzw. Maskierung25
Patientenausschluss, Nachbeobachtung und statistische Analyse26
Kann die methodische Studienqualität objektiv beurteilt werden?26
Nicht-validierte Qualitätsmerkmale randomisierter Studien27
Qualität der Darstellung und Interpretation randomisierter Studien28
Leitlinien zur Darstellung von randomisierten Studien29
Entwicklung der methodischen Qualität randomisierter Studien in der Intensivmedizin30
Schlussbetrachtung – The good,the bad, and the ugly30
Take home message – The good,the bad, and the ugly31
Literatur32
3 Was heißt EBM für die Klinik?36
Einleitung36
Gesundheitspolitische Bedeutung37
»Evidence-based Medicine«– eine kurze Einleitung37
Randomisierte, kontrollierte Studie– systematische Übersicht38
Ein evolutionärer Prozess– die Umsetzung einer beweisgestützten Intensivmedizin40
Erkenntnisse der EBM – Implementierung in die intensivmedizinische Praxis42
Weiterbildung von Ärzten:Sind Veränderungen notwendig?43
EBM in der Intensivmedizin– der Pulmonalarterienkatheter44
Die randomisierte, kontrollierte Studie und der PAK44
Nutzen und Bedeutung der EBM in der Intensivmedizin47
Literatur49
4 Therapie der Sepsis54
Einleitung54
Definition und Epidemiologie54
Therapie der Sepsis56
Herdsanierung56
Antibiotikatherapie56
Supportive Maßnahmen57
Spezielle, adjunktive Sepsistherapie58
Zusammenfassung64
Literatur64
5 Volumentherapie beim kritisch kranken Patienten68
Verfügbare Volumenersatzstoffe68
Ergebnisse von Metaanalysen und systematischen Reviews71
Literatur78
6 Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation80
Einleitung80
Surveillance nosokomialer Infektionen80
Personalschulung81
Allgemeine Präventionsempfehlungen81
Spezielle Präventionsempfehlungen82
Literatur85
7 Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks nach Schädel-Hirn-Trauma86
Einleitung86
Pathomechanismus des Schädel-Hirn-Traumas86
Der zerebrale Perfusionsdruck87
Der intrakranielle Druck87
Evidenzbasierte Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks89
Weitere Therapieoptionen und aktuelle Therapietrends91
Der mittlere arterielle Blutdruck als therapeutische Größe92
Zusammenfassung und Abschluss bemerkungen92
Literatur93
8 Ernährung des kritisch kranken Patienten96
Einleitung96
Ziele der Ernährungstherapie97
Frühzeitige enterale Ernährung100
Enterale versus parenterale Ernährung101
Immunonutrition101
Zusammenfassung103
Literatur103
9 Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz106
Herztransplantation107
Hochrisiko-Myokardrevaskularisation109
Hochrisiko-Klappenchirurgie109
Implantation von Rechts- und/oder Linksherz-Unterstützungssystemen110
Partielle linksventrikuläre Resektion111
Implantation von Defibrillatoren112
Biventrikuläre Stimulation113
Dynamische Kardiomyoplastie113
Passive Kardiomyoplastie114
Myosplint114
Xenotransplantation114
Stammzelltherapie115
Fazit und Ausblick115
Literatur117
10 Therapie des respiratorischen Versagens122
Definition des respiratorischen Versagens123
Nichtinvasive Beatmung123
Invasive Beatmung124
Adjuvante Therapie des respiratorischen Versagens126
Zusammenfassung129
Literatur130
11 Regional - versus Allgemeinanästhesie132
Einleitung132
Probleme der Beurteilung von Studien nach evidenzbasierten Kriterien132
Perioperativer Stress und resultierende Komplikationen der Organsysteme– Rationale für den Einsatz der rückenmarknahen Regionalanästhesie im Konzept der multimodalen Therapie133
Rückenmarknahe Regionalanästhe sieverfahrenund Reduktion von Komplikationen der Organsysteme135
Zusammenfassung140
Literatur141
12 Evidenzbasierte Medizin in der Anästhesiologie – Spielt die Art der Allgemeinanästhesie eine Rolle?144
Literatur150
13 Monitoring – Was ist wirklich wichtig?152
Einleitung152
Allgemeines152
Monitoring der Organsysteme154
Literatur158
14 Postoperative Übelkeit und Erbrechen164
Einleitung164
Bedeutung der Evidence-Based Medicine für PONV165
Pathophysiologie166
Inzidenzen und Risikofaktoren167
Modelle zur Risikoeinschätzung171
Antiemetische Strategien171
Risikoadaptierte Prophylaxe174
Therapie von PONV175
Zusammenfassung175
Literatur175
15 Airway Management180
Einleitung180
ASA-Closed-Claims-Analyse180
Literatur193
Stichwortverzeichnis198

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