Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist die häufigste Form der Herzarrhythmie; betroffen sind vor allem Menschen, die über 60 Jahre alt sind. Allein in Deutschland gibt es mehr als zwei Millionen Patienten, in ganz Europa sind es sogar über zwölf Millionen. Vorhofflimmern – im Englischen „atrial fibrillation“ oder oft auch kurz „AFib“ genannt – kann vielerlei Ursachen haben, von denen die meisten jedoch noch nicht im Einzelnen bekannt sind. Die Krankheit kann spontan auftreten oder auch anhaltend bestehen. Für die verschiedenen Formen gibt es spezifische Kriterien, so unterscheidet man etwa persistierendes (sehr lang andauerndes) und paroxysmales (ab und zu auftretendes) Vorhofflimmern. Unbehandelt erfolgt meist eine Progression von paroxysmalem zu persistierendem AFib, das mit fortschreitendem Stadium immer schwieriger zu therapieren ist. Deswegen gilt: Je eher Vorhofflimmern behandelt wird, desto besser sind die Langzeitergebnisse. Unser Rat: Fühlen Sie einmal wöchentlich am Handgelenk Ihren Puls und achten Sie darauf, ob er gleichmäßig oder ungleichmäßig schlägt. Ungleichmäßiges Schlagen kann ein Anzeichen für Vorhofflimmern sein.

Die nachfolgenden Ausführungen werden Sie in die Details dieser grundlegenden Rhythmusstörung anhand eines Fragenkatalogs einführen. Es geht neben den Mechanismen, der Einteilung und der Möglichkeit des Vorhofflimmernachweises und den dazu notwendigen Untersuchungen auch um das Beschwerdebild sowie um die Folgen und die Erkrankungen, die Vorhofflimmern auslösen können. Von großer Bedeutung sind die Behandlungskonzepte (Frequenz- oder Rhythmuskontrolle) und ihre konkreten Möglichkeiten wie die Gabe von Medikamenten oder aber die Katheterablation. Die Vermeidung eines Schlaganfalls stellt bei Vorhofflimmern den zentralen Anspruch an den behandelnden Arzt dar.

Abb. 52: Vorhofflimmern

Beim Vorhofflimmern ist der geordnete Ablauf gestört. Im Bereich der Vorhöfe haben sich zusätzliche kreisende Erregungen gebildet, die den Impuls des Sinusknotens überlagern. Es entsteht ein elektrisches Chaos an Reizen. Die Vorhöfe schlagen dadurch nicht mehr rhythmisch: Sie „flimmern“. Dieses Flimmern überträgt sich auf die Herzkammern. Der Pulsschlag wird unregelmäßig. Das Blut wird nicht mehr richtig weitergepumpt.

Welche Mechanismen im Herzen fungieren als elektrische Grundlage für Vorhofflimmern?

Vorhofflimmern (VHF) ist eine Herzrhythmusstörung, die durch schnelle, irreguläre elektrische Vorhofimpulse und – dadurch ausgelöst – ungeordnete atriale Kontraktionen gekennzeichnet ist.

In aller Regel liegen dem Vorhofflimmern lokale, kreisende Erregungen in den Vorhöfen zugrunde (siehe Abbildung 52), die dann teilweise vom AV-Knoten auf die Herzhauptkammern übergeleitet werden, was zum typischen unregelmäßigen Puls führt. Eine wesentliche Voraussetzung für das Zustandekommen kreisender Erregungen ist das Nebeneinander von normaler Impulsleitung (mit normaler Leitungsgeschwindigkeit) und Arealen gestörter Impulsleitung (mit meist verringerter Leitungsgeschwindigkeit) – erst dadurch wird das Auftreten stabiler Kreiserregungen möglich. Beim Vorhofflimmern haben wir typischerweise nicht nur eine Kreiserregung, sondern ein Nebeneinander von mehreren elektrischen Wirbeln.

Abb. 53: Elektrische Aktivierung des linken Vorhofes im Vorhofflimmern

Durch die Farben werden Abfolgen elektrischer Aktivierung dargestellt, beim Vorhofflimmern liegt eine gänzlich ungeordnete, „chaotische“ Aktivierung vor.

Das Auftreten von VHF steht daher häufig mit krankhaften Veränderungen des Herzmuskelgewebes und des Erregungsleitungssystems in Zusammenhang. Die Ursachen für diese Veränderungen sind vielfältig, es kommen dafür sowohl kardiale – also im Herzen selber liegende – als auch extrakardiale – also außerhalb des Herzens bestehende – Erkrankungen sowie ein Zusammenspiel unterschiedlicher Risikofaktoren infrage.

Wie weise ich Vorhofflimmern nach?

Es existieren grundsätzlich zwei Methoden, um Vorhofflimmern nachzuweisen: Beim Fühlen des Pulses festgestellte Unregelmäßigkeiten begründen – wie schon erwähnt – den Verdacht auf Vorhofflimmern. Ein echter Nachweis kann jedoch nur mit einem EKG geführt werden, denn auch gehäufte Extraschläge können eine ähnliche Pulsunregelmäßigkeit hervorrufen, ohne dass wirklich Vorhofflimmern vorliegt.

Tabelle 4: EKG-Techniken zur Erfassung von Vorhofflimmern

Für diesen entscheidenden Nachweis stehen ganz unterschiedliche EKG-Techniken zur Verfügung.

In Zukunft wird eine Vorhofflimmererkennung zunehmend auch über das Smartphone möglich sein.

In diesem EKG zeigen sich dann zwei wesentliche Aspekte: Beim Vorhofflimmern ist zum einen die normale Vorhoferregung (P-Welle) nicht mehr nachweisbar und durch Flimmerwellen ersetzt; zum anderen schwanken die Abstände der Erregung der Herzhauptkammern stark, sodass eine sogenannte absolute Arrhythmie entsteht.

Abb. 54: EKG-Zeichen von Vorhofflimmern

Kleine, ungeordnete elektrische Signale ersetzen die sogenannte P-Welle als Ausdruck der chaotischen Vorhoferregung. Dadurch kommt es zu einer unregelmäßigen Aktivierung der Herzhauptkammern.

Unterscheidet man das Vorhofflimmern nach der Art seines Auftretens?

Ja, wir sprechen zum einen von der ersten diagnostizierten Vorhofflimmer-Episode, die deshalb von besonderer Bedeutung ist, weil sie den Beginn einer oftmals lang andauernden Erkrankung markiert, zum anderen, weil man in der frühen Phase des Vorhofflimmerns mögliche „Triggerfaktoren“ finden kann, über die man möglicherweise zu einer ursächlichen Behandlung kommt. In der chronischen Phase der VHF-Erkrankung gibt es ein von Attacken geprägtes Auftreten (paroxysmal); diese Attacken verschwinden von alleine und sind zumeist kürzer als 48 Stunden. Von einem persistierenden Vorhofflimmern spricht man, wenn die Dauer entweder sieben Tage überschreitet oder aber eine aktive Beendigung, eine sogenannte Kardioversion – entweder mit einer Elektroschockbehandlung oder aber durch Einsatz von Antiarrhythmika – erforderlich ist. Dauert eine Episode länger als ein Jahr, dann liegt ein lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern vor. Diese Grenze von einem Jahr ist deshalb gewählt worden, weil bei einem Vorhofflimmern, das einige Monate besteht, die Chancen, durch eine Behandlung mit Medikamenten, Elektroschock oder Ablation wieder einen normalen Sinusrhythmus zu erzeugen, gar nicht so schlecht sind. Bei Vorhofflimmern, das länger als ein Jahr anhält, verschlechtern sich die Behandlungsaussichten mit zunehmender Dauer immer weiter. Grundsätzlich verweist aber schon der Begriff „persistierend“ (egal ob von kürzerer oder längerer Dauer) auf die Tatsache, dass man das Vorhofflimmern noch nicht als Dauerzustand akzeptiert hat und weiterhin die Möglichkeit sieht, einen normalen Puls herbeizuführen. Der Begriff „permanentes Vorhofflimmern“ dagegen charakterisiert einen Zustand, in dem das Vorhofflimmern nicht mehr von alleine aufhört. In diesem Fall möchte man auch nichts mehr aktiv gegen die Erkrankung unternehmen: zum einen, weil der Patienten keine Beschwerden mehr verspürt, und zum anderen, weil die Aussichten darauf, mit vertretbaren Mitteln (zum Beispiel einer Katheterablation) das Vorhofflimmern zum Verschwinden zu bringen, zu gering sind.

Abb. 55: Einteilung des Vorhofflimmerns nach Art des Auftretens

In aller Regel durchläuft ein Patient mit einer Vorhofflimmererkrankung diese Phasen: Nach dem erstmaligen Auftreten folgt eine mitunter Jahre anhaltenden...