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Inhaltsbestimmung und Abgrenzung der Normsetzungskompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Bewertungsausschüsse im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung.

AutorKarin Ziermann
VerlagDuncker & Humblot GmbH
Erscheinungsjahr2010
ReiheSchriften zum Gesundheitsrecht 6
Seitenanzahl252 Seiten
ISBN9783428522644
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis69,90 EUR
Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung haben kollegiale Funktionsträger seit langem erhebliches Gewicht bei der Normsetzung zur Wahrnehmung von Aufgaben der Selbstverwaltung. Der Gemeinsame Bundesausschuss und die Bewertungsausschüsse sind als Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung dazu beauftragt, Art, Umfang und Inhalt der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung näher zu bestimmen. Der Gesetzgeber hat dem Gemeinsamen Bundesausschuss und den Bewertungsausschüssen für die vertragsärztliche und die vertragszahnärztliche Versorgung Handlungsaufträge erteilt, aus deren Sachzusammenhang sich notwendigerweise ein enges Zusammenspiel der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und des Bewertungsmaßstabes ergibt. Erhebliches Konfliktpotenzial entsteht, wenn beide Gremien durch ihre Beschlüsse Konkretisierungen des Leistungsanspruches des Versicherten vornehmen. Karin Ziermann nimmt eine Abgrenzung der Normsetzungskompetenzen vor und zeigt innovative Lösungsmöglichkeiten zur Harmonisierung und Effizienzerhöhung der Aufgabenerfüllung beider Gremien auf.

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Inhaltsverzeichnis
Vorwort6
Inhaltsverzeichnis10
A. Historische Entwicklung des Kassenarztrechts14
I. Rechtslage vor dem Inkrafttreten des Gesetzes betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG) vom 15.06.188314
II. Das Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter15
III. Rechtslage bis zum Inkrafttreten der RVO 191418
IV. Die Reichsversicherungsordnung und das sog. „Berliner Abkommen“20
V. Die Verordnung von 1923 und die Notverordnung von 193023
VI. Die Notverordnung von 193126
VII. Von 1933 bis zur gesetzlichen Neuregelung 195528
VIII. Das Gesetz über das Kassenarztrecht30
IX. Die wesentlichen Änderungen des GKAR bis zum Inkrafttreten des SGB V33
1. Das Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.12.197633
2. Das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.06.197734
3. Das Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz vom 22.12.198136
X. Rechtliche Rahmenbedingungen zwischen Ärzten und Krankenkassen nach Inkrafttreten des SGB V bis heute37
1. Das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20.12.198837
2. Die Einigung Deutschlands37
3. Das Gesundheitsstrukturgesetz 199338
4. Weitere wesentliche Gesetzesinitiativen bis zur dritten Stufe der Gesundheitsreform40
5. Das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000)42
6. Das geltende Recht: Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.200345
XI. Die Entwicklung des Vertragszahnarztrechts47
B. Der Gemeinsame Bundesausschuss gemäß §§ 91 ff. SGB V im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung60
I. Organisation, Zusammensetzung und Bestellung der Mitglieder60
II. Rechtsnatur des Gemeinsamen Bundesausschusses64
1. Die Rechtsprechung des BSG65
2. Auffassungen in der Literatur67
3. Eigene Wertung69
4. Ergebnis73
III. Demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses und seiner Entscheidungen74
1. Personelle Legitimation79
2. Materielle Legitimation87
3. Zwischenergebnis und Lösungsvorschlag88
4. Kompetenzen der Aufsicht93
5. Ergebnis95
IV. Aufgaben und Kompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses beim Erlass von Richtlinien96
1. Kompetenzzuweisungen nach dem SGB V98
2. Die Rechtsprechung des BSG101
3. Entwicklungslinien der Kompetenzzuweisungen101
4. Kompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Ausschluss von Leistungen105
5. Kompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Regelungen mit Auswirkungen auf die ärztliche Berufsfreiheit am Beispiel der Bedarfsplanung108
6. Systemversagen des Bundesausschusses und Übertragung auf den Gemeinsamen Bundesausschuss111
a) Begrenzungen des Leistungsanspruchs der Versicherten unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden113
b) Grenzen exekutiver Rechtsetzung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss und Rückbesinnung auf den Vorrang des Gesetzes118
7. Eigene Wertung und Ergebnis121
V. Rechtsnatur und Verbindlichkeit der Richtlinien123
1. Die ältere Auffassung des BSG125
2. Die neuere Auffassung des BSG127
3. Die Auffassungen in der Literatur133
4. Ergebnis136
VI. Zivil- und europarechtliche Einflüsse auf das Handeln des Gemeinsamen Bundesausschusses139
VII. Sozialgerichtliche Überprüfbarkeit der Richtlinien141
C. Die Bewertungsausschüsse der (Zahn)Ärzte und Krankenkassen gem. § 87 SGB V145
I. Organisation, Zusammensetzung und Bestellung der Mitglieder145
II. Rechtsnatur des Bewertungsausschusses148
1. Auffassungen in Literatur und Rechtsprechung148
2. Eigene Wertung und Ergebnis150
III. Demokratische Legitimation der Bewertungsausschüsse154
IV. Kompetenzen der Aufsicht gegenüber den Bewertungsausschüssen157
D. Aufgaben und Kompetenzen der Bewertungsausschüsse163
I. Rechtsnatur des Bewertungsmaßstabes163
II. Bedeutung des Bewertungsmaßstabes im Leistungsrecht der GKV165
III. Aufgaben und Kompetenzen der Bewertungsausschüsse nach den gesetzlichen Regelungen167
1. Gesetzliche Vorgabe für den ärztlichen Bereich170
2. Gesetzliche Vorgabe für den zahnärztlichen Bereich170
a) Steuerungspotenzial des Bewertungsausschusses im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung172
b) Sachzusammenhang der gesetzlichen Aufträge an den damaligen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen und an den Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen177
c) Ergebnis181
3. Anwendungs- und Abrechnungsbestimmungen182
4. Kompetenz zur Festlegung von Abrechnungsausschlüssen unter Beachtung des Art. 3 GG und des Art. 12 GG182
IV. Konkretisierung von Aufgaben und Kompetenzen der Bewertungsausschüsse durch die Rechtsprechung184
V. Europarechtliche Einflüsse auf das Handeln der Bewertungsausschüsse196
VI. Sozialgerichtliche Überprüfbarkeit der Entscheidungen des Bewertungsausschusses198
E. Konkurrenz der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und Ausübung der Bewertungskompetenz des Bewertungsausschusses bzw. des erweiterten Bewertungsausschusses203
I. Bedeutung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Entscheidungen des Bewertungsausschusses am Beispiel der Umstrukturierung des BEMA für die zahnärztlichen Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 b SGB V206
II. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden212
III. Aufnahme neuer Leistungen in den Bewertungsmaßstab, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Aufnahme in die Richtlinien beschlossen hat?213
IV. Verpflichtung zur Aufnahme einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannten Leistung in den Bewertungsmaßstab?214
V. Kompetenz des Bewertungsausschusses zur Entscheidung über die Finanzierbarkeit der Leistungen?216
VI. Kompetenz des Bewertungsausschusses zur Konkretisierung der allgemeinen Aussagen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch Festlegung des Inhalts der Leistungsbeschreibungen217
VII. Ergebnis220
F. Reformvorschlag zur Lösung kompetenzrechtlicher Probleme223
G. Zusammenfassung228
Literaturverzeichnis232
Sachregister248

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