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Medizinische Dokumentation

Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung Lehrbuch und Leitfaden

AutorFlorian Leiner, Judith Wagner, Karl Peter Pfeiffer, Petra Knaup-Gregori, Reinhold Haux, Wilhelm Gaus
VerlagSchattauer GmbH, Verlag für Medizin und Naturwissenschaften
Erscheinungsjahr2012
Seitenanzahl256 Seiten
ISBN9783794567089
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis31,99 EUR
Eine sorgfältige Dokumentation ist in allen Bereichen der Medizin unerlässlich. Angepasst an die Erfordernisse in der Praxis und Lehre führt das renommierte Lehrbuch umfassend in die Grundlagen medizinischer Dokumentation ein. Auch in der 6., vollständig überarbeiteten und aktualisierten Auflage behalten die Autoren ihr erfolgreiches Konzept bei: Wissenschaftlich fundiert und mit hohem Praxisbezug beschreiben sie, wie medizinische Informationssysteme effizient gestaltet und genutzt werden können. - Ausführlich: Beschreibung medizinischer Ordnungssysteme und Dokumentationsformen - Detailliert: Krankenhausinformationssysteme, Dokumentation klinisch-wissenschaftlicher Studien, Dokumentationssysteme für die patientenzentrierte, einrichtungsübergreifende Behandlung - Neu: Dokumentationsanforderungen in Österreich und in der Schweiz, Dokumentation für das Medizinische Controlling, Erschließung von Dokumenten, elektronische Signatur Der Leitfaden für Studierende, Ärzte, Pflegekräfte, Dokumentare oder Verwaltungsangestellte im Krankenhaus, die sich mit qualitätsgesicherter integrierter Krankenversorgung und ihrer Dokumentation befassen.

Florian Leiner Dr. sc. hum., Bayerisches Staatsministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst, München Wilhelm Gaus Prof. Dr. phil., Abt. Biometrie und Medizinische Dokumentation, Universität Ulm Reinhold Haux Prof. Dr. rer. biol. hum., Institut für Medizinische Informatik, Technische Universität Braunschweig Petra Knaup-Gregori Priv.-Doz. Dr. sc. hum., Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, Universität Heidelberg Karl-Peter Pfeiffer Prof. Dr., Department für Medizinische Statistik, Informatik und Gesundheitsökonomie, Medizinische Universität Innsbruck Judith Wagner

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Blick ins Buch
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis14
1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation?20
1.1 Zunächst eine kleine Einschränkung21
1.2 Medizinische Dokumentation, muss das sein?21
1.2.1 Problematik und Motivation21
1.2.2 Nie war sie so wichtig wie heute22
1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation?22
1.3.1 Allgemeine Zielsetzung23
1.3.2 Ziele im Bereich der Patientenversorgung23
1.3.3 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich24
1.3.4 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und der Ausbildung24
1.3.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung25
1.4 Multiple Verwendung von Patientendaten25
1.5 Medizinische Dokumentation – ein Kinderspiel?27
1.6 Rechnerunterstützung – das Ei des Kolumbus?27
1.7 Merkliste: Ziele der medizinischen Dokumentation28
1.8 Übungen29
2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen30
2.1 Die dokumentierende Einrichtung30
2.1.1 Die Arztpraxis30
2.1.2 Das Krankenhaus31
2.1.3 Versorgungsnetzwerke32
2.1.4 Sonstige Einrichtungen33
2.2 Vom Merkmal zur Dokumentation34
2.2.1 Objekte und Merkmale34
2.2.2 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie36
2.2.3 Daten, Information und Wissen38
2.2.4 Dokument39
2.2.5 Dokumentationssystem41
2.2.6 Übungen41
2.3 Medizinische Dokumentationssysteme42
2.3.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme42
2.3.2 Übungen49
2.4 Medizinische Ordnungssysteme49
2.4.1 Wozu Ordnungssysteme?50
2.4.2 Begriffssysteme und Ordnungssysteme51
2.4.3 Klassifikationen und Nomenklaturen52
2.4.4 Noch ein paar Anmerkungen59
2.4.5 Übungen60
3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme62
3.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD)62
3.1.1 Die 10. Revision (ICD-10)63
3.1.2 Erweiterungen der ICD66
3.2 Prozedurenklassifikationen67
3.2.1 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)67
3.2.2 Multiaxiale Prozedurenklassifikationssysteme70
3.3 Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED)72
3.3.1 SNOMED II73
3.3.2 SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT)75
3.4 Das TNM-System77
3.5 Weitere medizinische Ordnungssysteme80
3.5.1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)80
3.5.2 Barthel-Index und Mini Mental State Examination82
3.5.3 ATC-Klassifikation und definierte Tagesdosen (DDD)83
3.6 Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme85
3.6.1 Einleitung85
3.6.2 Entwicklung der Diagnosis Related Groups (DRGs)87
3.6.3 Klassifikationskriterien88
3.6.4 Der Case-Mix-Index (CMI)89
3.6.5 Anwendungen von DRGs90
3.6.6 Ausblick93
3.7 Übungen94
4 Typische medizinische Dokumentationen96
4.1 Die Krankenakte96
4.2 Krankenaktenarchive98
4.3 Klinische Basisdokumentation99
4.4 Befunddokumentation100
4.5 Klinische Tumordokumentation101
4.6 Dokumentation für das Qualitätsmanagement103
4.7 Dokumentation für das Medizinische Controlling104
4.8 Klinische und epidemiologische Register105
4.9 Dokumentation bei klinischen Studien106
4.10 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen107
4.11 Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis108
4.12 Dokumentation in Versorgungsnetzwerken109
4.13 Übungen110
5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme112
5.1 Kasuistische Nutzung112
5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen116
5.3 Klinisch-wissenschaftliche Studien119
5.4 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information123
5.5 Zur Erschließung von Dokumenten124
5.6 Übungen126
6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme128
6.1 Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme128
6.1.1 Allgemeine Grundsätze128
6.1.2 Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten129
6.1.3 Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten130
6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme131
6.2.1 Warum systematisch planen?131
6.2.2 Das Dokumentationsprotokoll132
6.2.3 Planung kooperativer Dokumentationen133
6.2.4 Prolektive Auswertungen und prospektive Studien134
6.2.5 Weitere Anmerkungen135
6.3 Ein Tumordokumentationsprotokoll135
6.4 Übungen142
7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen144
7.1 Das Krankenhausinformationssystem144
7.1.1 Zum Begriff144
7.1.2 Zur Bedeutung145
7.1.3 Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption146
7.1.4 Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung147
7.1.5 Übungen150
7.2 Management und Betrieb151
7.2.1 Einführung151
7.2.2 Rahmenkonzeption152
7.3 Die elektronische Krankenakte153
7.3.1 Was ist eine elektronische Krankenakte?153
7.3.2 Vor- und Nachteile der elektronischen Krankenakte155
7.3.3 Gesundheitskarte und Heilberufeausweis, elektronische Signatur155
7.3.4 Die Einführung einer elektronischen Krankenakte157
7.4 Methodik der medizinischen Dokumentation158
8 Dokumentation bei klinischen Studien160
8.1 Klinische Therapiestudien160
8.2 Good Clinical Practice (GCP)162
8.3 Studienplan162
8.4 Datenerhebungsbogen (Case Report Forms, CRF)163
8.5 Monitoring (Studienüberwachung)164
8.6 Auditing, Qualitätssicherung165
8.7 Weiterverarbeitung der Primärdaten166
8.7.1 Datenkontrolle und Datenkorrekturen166
8.7.2 Klassieren nicht-standardisierter Angaben166
8.7.3 Sekundäre Datenerfassung167
8.7.4 Datenfreigabe167
8.8 Auswertung168
8.9 Archivierung des Trial-Master-File169
8.10 Clinical Data Interchange Standards Consortium (CDISC)169
8.11 Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien170
8.12 Übungen171
9 Berufe, Institutionen, fachliche und rechtliche Normen172
9.1 Berufe und Institutionen172
9.1.1 Ausbildung in Medizinischer Dokumentation172
9.1.2 Ausbildung in Medizinischer Informatik173
9.1.3 Fachgesellschaften und Berufsverbände174
9.1.4 Sonstige Organisationen174
9.2 Fachliche Normen176
9.2.1 International Organization for Standardization (ISO)176
9.2.2 Centre Européen de la Normation (CEN)178
9.2.3 Deutsches Institut für Normung (DIN)179
9.2.4 Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in Österreich180
9.2.5 Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in der Schweiz180
9.2.6 De-facto-Normen für die medizinische Kommunikation180
9.2.7 International Conference on Harmonization (ICH)181
9.3 Rechtsgrundlagen182
9.3.1 Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz182
9.3.2 Dokumentationspflichten durch Gesetze und Rechtsprechung186
9.3.3 Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung187
9.3.4 Meldepflichten im Rahmen der externen Qualitätssicherung189
9.3.5 Meldepflichten im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung190
9.3.6 Sonstige Bestimmungen191
9.3.7 Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen192
9.3.8 Übungen192
10 Schlussbemerkungen194
11 Weiterführende Informationen196
11.1 Allgemeine Hinweise196
11.2 Allgemeines Literaturverzeichnis197
11.3 Literatur zu Ordnungssystemen198
12 Thesaurus der Grundbegriffe der medizinischen Dokumentation202
12.1 Dokumentationsprotokoll des Thesaurus202
12.2 Thesauruseinträge und Schlagwortverzeichnis203

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