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E-Book

Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur

Ein Bildatlas

VerlagSpringer-Verlag
Erscheinungsjahr2005
Seitenanzahl334 Seiten
ISBN9783211272480
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis149,99 EUR
Schenkelhalsfrakturen treten verstärkt bei älteren Menschen auf. Der kostenintensive Ersatz des Hüftgelenks ist dabei meistens die Therapie der ersten Wahl. Die nicht-invasive Therapie der Osteosynthese ist eine kostengünstigere Alternative, die zudem auch zur schnelleren Rehabiliation der Patienten führt. In diesem Bildatlas werden anatomische Grundlagen, epidemiologische Daten, biomechanische und diagnostische Merkmale sowie therapeutische Möglichkeiten für jeden Unfallchirurgen, Orthopäden nachvollziehbar und umfassend dargestellt. Eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der minimalinvasiven Osteosynthese, sowie zahlreiche anatomische und technische Details lassen diese Methode als zeitgemäße kostensparende Therapie in einem neuen Licht erscheinen. Umgang mit Komplikationen sowie Nachbehandlung und Rehabilitation werden ebenso behandelt. Mit mehr als 50 Jahren Erfahrung in der Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen liefert die Arbeitsgruppe um Prof. Manninger hiermit einen umfassenden Atlas.

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Leseprobe

Kapitel 7 DIE REPOSITION (S. 173-174)

7.1 Einleitung
Die wichtigsten Elemente der kopferhaltenden chirurgischen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen sind die sorgfältige klinische und radiologische Untersuchung (Analyse der Frakturmorphologie), die korrekte Reposition, die präzise Osteosynthese und die richtige Rehabilitation (baldmöglichste Mobilisierung mit Belastung). Auch wir stimmen den Autoren zu, die dabei die besondere Bedeutung der Reposition hervorheben (Parker und Pryor, 1993). Nach Pannike (1996) entscheidet die Qualität der Reposition über Erfolg oder Misserfolg der Osteosynthese. Die Repositionsfehler kann auch das Implantatdesign nicht ausgleichen (s. Abb. 211 und 212). Er stellte auch fest, dass der Gelenkersatz – wie schon der Name sagt – ein Ersatzverfahren ist. Der Trend der Entwicklung geht in Richtung kopferhaltende Osteosyntheseverfahren. Aber gerade hier wird es zu Problemen kommen, da ein Großteil der Repositionserfahrungen schon in Vergessenheit geraten ist und die junge Chirurgengeneration die korrekte geschlossene Reposition nicht mehr gelernt hat.

Bei der sofortigen und frühen Versorgung ist die Reposition in der Mehrzahl der Fälle leichter als bei nicht frischen Frakturen. Der Tonus der Muskulatur ist noch nicht erhöht, das kaudale Fragment hat sich noch nicht so stark verschoben, die Weichteile sind noch nicht so geschwollen und der Verletzte befindet sich auch noch in einem besseren psychischen Zustand (Weller, 1964). Die geschlossene Reposition der nicht frischen Frakturen, besonders nach 1 bis 2 Wochen, gelingt selten. Bei jüngeren Patienten ist dann die offene Reposition indiziert. Bei betagten Patienten in gutem Allgemeinzustand kommt der Gelenkersatz infrage. Bei Hochrisikopatienten ist die Minimalosteosynthese zur Erleichterung der Pflege in Erwägung zu ziehen (Cserháti et al, 2000). Die Qualität der Reposition und die Stabilität der reponierten Fraktur hängen auch stark von der Frakturform ab. Deshalb müssen vor der Operation die Röntgenaufnahmen sorgfältig analysiert werden, um die Repositionsmanöver korrekt durchzuführen und die entsprechenden Implantate zu wählen.

Gezackte und schnabelförmige Frakturen können durch die Dislokation leicht verhaken. Es ist schwieriger sie einzurichten, aber nach korrekter Reposition sind sie stabil (Szabó et al, 1961b, Fekete et al, 1989b). Hierbei ist es besonders wichtig, das Repositionsmanöver von der Abduktion an schonend durchzuführen, um die zur guten Stabilität beitragenden Knochenspitzen und -schnäbel nicht abzubrechen! Bei den übrigen Bruchformen – glatte Bruchfläche, ein oder mehrere Fragmente, Trümmerzone – ist die Einrichtung wesentlich leichter. Dafür sind die korrekte Beurteilung der Reposition und die Retention umso schwieriger. Bei glatten Frakturen und bei den häufigsten Frakturen mit einem (meist dorsokaudal) ausgebrochenen Fragment ist die Gefahr der Überrotation (falsche, übertriebene Innenrotation des Beines) geringer, da die ventrale (mediale) Kortikalis gegen das Abrutschen stützt.

Bei Mehrfragmentfrakturen mit Trümmerzone kann die Instabilität ausgeprägt sein (auch in Rotation!). Bei diesen Frakturen ist auf die Vermeidung der Überrotation zu achten! Die anatomische Reposition ist infolge des Defektes oft überhaupt nicht möglich. In diesem Fall schließen wir einen Kompromiss und forcieren die anatomische Reposition nicht. Wir streben nicht an, eine mäßige Valgusposition (bis 180°) oder eine Antekurvation (bis 160°) unbedingt zu beheben. Während der Osteosynthese wird aber eine schonende Impaktion zur besseren Adaptation der Bruchflächen vorgenommen. Die notwendige Stabilität kann mit der Wahl der entsprechenden Implantate erreicht werden. Bei korrekter Stabilisierung resorbieren sich die Fragmente nicht, sondern tragen gleich einer autologen Spongiosaplastik zum knöchernen Frakturumbau bei.

Der Pauwels-Winkel ist – hinsichtlich der Reposition – von geringerer Bedeutung. Bei Pauwels- III-Frakturen droht nicht nur das Abgleiten, sondern auch die Valguskippung. Das lässt sich verhindern, indem man bei der Osteosynthese die kraniale Schraube zuerst einbringt. Da sich der Großteil des Adam-Bogens am kranialen Fragment befindet, ist wegen des fehlenden oder insuffizienten. Abstützpunktes die Verstärkung der lateralen Kortikalis mit einer winkelstabilen Platte notwendig.

Inhaltsverzeichnis
Geleitwort6
Vorwort zur deutschsprachigen Ausgabe8
Vorwort zur ersten ungarischen Auflage9
Inhaltsverzeichnis12
Kapitel 1 Die hüftnahen Femurfrakturen. Definition, Epidemiologie, Anatomie, Biomechanik18
1.1 Einleitung18
1.2 Begriff und Häufigkeit der hüftnahen Femurfrakturen20
1.2.1 Definition, Grundbegriffe20
1.2.2 Die Häufigkeit der Fraktur – internationale und ungarische Angaben21
1.2.3 Häufigkeit der Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) zwischen 1940 und 200222
1.3 Topographische und chirurgische Anatomie23
1.4 Zusammenhang von Osteoporose, Alter und Geschlecht bei hüftnahen Femurfrakturen33
1.5 Einige biomechanische Charakteristika des proximalen Femurs des Schenkelkopfes (subchondrale36
1.6 Die Blutversorgung des proximalen Femurs41
1.6.1 Die Anatomie der arteriellen Blutversorgung41
1.6.2 Die Anatomie des Venennetzes42
1.6.3 Die kapillare Durchblutung45
Kapitel 2 Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur48
2.1 Allgemeine Pathologie48
2.2 Stress- und Spontanfraktur des Schenkelhalses52
2.3 Die pathologische Schenkelhalsfraktur55
2.4 Durchblutungsstörungen55
2.5 Die intraossäre Femurkopfdrainage59
2.6 Formen der Schenkelhalsfraktur60
2.7 Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation64
2.8 Die nicht dislozierte Schenkelhalsfraktur (Garden-I- und -II)69
Kapitel 3 Diagnostik72
3.1 Klinische Untersuchung72
3.1.1 Anamnese72
3.1.2 Inspektion72
3.1.3 Palpation73
3.1.4 Funktionelle Untersuchung73
3.2 Röntgenuntersuchung Spezielle bildgebende Verfahren73
3.2.1 Konventionelle Röntgenuntersuchungen73
3.2.2 Spezielle bildgebende Verfahren78
3.3 Untersuchung der Femurkopfdurchblutung (Ossovenographie)90
3.3.1 Kurze Beschreibung der Technik90
3.3.2 Indikationen der Ossovenographie93
3.4 Diagnostische Probleme (Empfehlungen zum Vermeiden von Fehlern und Irrtümern)96
Kapitel 4 Historischer Rückblick106
4.1 Geschichte der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen106
4.1.1 Die Anfänge106
4.1.2 Die Entwicklung der Osteosynthese106
4.1.3 Die Entstehung der Gelenkersatzverfahren109
4.1.4 Die Anfänge der operativen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen in Ungarn110
4.2 Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)110
4.2.1 Die Schenkelhalsnagelung110
4.2.2 Zusammenfassung der Grundprinzipien aus 40 Jahren Erfahrung120
4.2.3 Die Schraubenosteosynthese121
4.2.4 Die perkutane kanülierte Doppelverschraubung122
Kapitel 5 Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung - Experimente und Entwicklung126
5.1 Die Bedeutung der Dreipunktabstützung126
5.2 Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf128
5.2.1 Stabilitätsprobleme am Schenkelkopf128
5.2.2 Modifikationen des Schraubengewindes zur Stabilitätsverbesserung128
5.2.4 Ausreißprobe der Schenkelhalsverschraubung nach Stabilisierung mit Knochenzement132
5.2.5 Bewertung der Versuche132
5.2.6 Untersuchungen der Rotationsstabilität von Lamellenschrauben133
5.2.7 Verbesserung der Stabilisierung mit drei Schrauben134
5.2.8 Verbesserung der Stabilisierung – klinische Beispiele135
5.3 Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam-Bogen und Calcar femorale140
5.3.1 Stabilitätsprobleme am 2. Abstützpunkt140
5.3.2 Die Verbesserung der Stabilisierung mit einer Kleinplatte zur Fixation beider Schraubenenden143
5.3.3 Die Verbesserung der Stabilisierung bei Pauwels-III-Frakturen durch die Kombination von Schrauben unterschiedlicher Gewindelänge144
5.3.4 Winkelstabile Dynamische Collo-Diaphysäre (DCD)-Platten bei „fehlendem“ Adam-Bogen146
5.4 Die Verstärkung des 3. Abstützpunktes – laterale Kortikalis151
5.4.1 Stabilitätsprobleme am 3. Abstützpunkt – Varus- und Rotationsbewegung bzw. Redislokation151
5.4.2 Die Verdickung der lateralen Kortikalis nach Verschraubung ohne Kleinplatte152
5.4.3 Experimentelle Untersuchung der Effektivität der Kleinplatte153
5.4.4 Das korrekte Einsetzen der Kleinplatte154
5.4.5 Klinische Beispiele der Stabilisierung mit Kleinplatte155
5.5 Bedeutung der Rotationsdislokation und Möglichkeiten zur Vermeidung158
5.6 Die Adaptation der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung)159
5.7 Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft163
Kapitel 6 Das Prinzip der Dringlichkeit170
6.1 Der Zeitpunkt der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen170
6.2 Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn171
6.3 Bestimmung des Operationszeitpunktes – Zusammenfassung von Studien aus Budapest177
6.4 Die Sicherstellung der Voraussetzungen für die Notfalloperation179
6.5 Die aktuellen Behandlungen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)182
6.6 Allgemeinzustand und Komorbidität des betagten Unfallpatienten182
Kapitel 7 Die Reposition184
7.1 Einleitung184
7.2 Die geschlossene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur185
7.3 Die offene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur189
7.4 Die Reposition der in Hypervalgusstellung eingekeilten Garden-I-Frakturen190
7.5 Häufige Repositionsfehler194
7.6 Richtlinien zur Bewertung der Reposition195
Kapitel 8 Die Osteosynthese202
8.1 Vorbereitung auf die Operation202
8.1.1 Die Vorbereitung der Notfallosteosynthese202
8.1.2 Die Osteosynthese in Lokalanästhesie203
8.1.3 Die Vorbereitung der aufgeschobenen Osteosynthese, die Extension204
8.1.4 Algorithmus der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen206
8.2 Implantate und Instrumentarium der kanülierten Schenkelhalsverschraubung207
8.2.1 Die Implantate der kanülierten Verschraubung207
8.2.2 Das Instrumentarium der kanülierten Verschraubung209
8.3 Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung212
8.3.1 Einleitung212
8.3.2 Die Technik der perkutanen Verschraubung213
8.3.3 Häufige technische Fehler und ihre Vermeidung222
8.4 Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese224
8.5 Die kanülierte Verschraubung mit Freilegung des Femurs231
8.6 Die Technik der stabilitätserhöhenden Osteosyntheseverfahren233
8.6.1 Einleitung233
8.6.2 Schrauben mit 9,5 mm Gewindedurchmesser233
8.6.3 Lamellenschraube234
8.6.4 Kanülierte Dreifachverschraubung234
8.6.5 Fixation beider Schrauben mit schmalen Platten234
8.6.6 DCD-Platten und Ansatzplatten235
Kapitel 9 Die Versorgung der nicht dislozierten und der atypischen Schenkelhalsfrakturen238
9.1 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen (Garden-I und -II)238
9.1.1 Einleitung238
9.1.2 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)238
9.1.3 Ergebnisse mit der Osteosynthese von nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen240
9.2 Die Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Erwachsenen (20–50-Jährige)243
9.3 Die Schenkelhalsfraktur bei Kindern und Adoleszenten244
9.4 Die Versorgung der Stressfraktur am Schenkelhals253
9.5 Die Versorgung der pathologischen Schenkelhalsfrakturen257
9.5.1 Die Versorgung der pathologischen Schenkelhalsfraktur bei Knochenzyste257
9.5.2 Kompressionsfraktur bei Rachitis des Erwachsenen mit Osteomalazie260
9.5.3 Schenkelhalsfraktur bei Osteopetrose (Albers-Schönberg-Marmorknochenkrankheit)260
9.5.4 Schenkelhalsfraktur bei Osteosklerose262
9.5.5 Schenkelhalsfraktur nach Heine-Medin-Krankheit264
9.5.6 Schenkelhalsfraktur bei Osteogenesis imperfecta265
9.5.7 Schenkelhalsfraktur bei Primärtumor oder Metastasen266
Kapitel 10 Postoperative Behandlung, frühe Komplikationen270
10.1 Behandlung und Probleme in der frühen postoperativen Phase270
10.1.1 Postoperative Maßnahmen270
10.1.2 Frühe allgemeine Komplikationen, Prophylaxe und Behandlung271
10.2 Frühkomplikationen in der Operationswunde273
10.2.1 Hämatom273
10.2.2 Wundinfektion275
10.3 Mobilisierung, Nachbehandlung277
10.4 Lokale mechanische Komplikationen nach der kanülierten Verschraubung und ihre Behandlung278
10.4.1 Redislokation278
10.4.2 Die Migration des Implantates280
10.4.3 Femurfrakturen nach Osteosynthese284
Kapitel 11 Die Behandlungsergebnisse286
11.1 Einleitung286
11.2 Vergleich der kanülierten Verschraubung mit der Smith-Petersen-Nagelung286
11.3 Score-Werte zur Analyse von Reposition und Osteosynthese290
11.4 Analyse der Ursachen für die Redislokation292
11.4.1 Die Bedeutung der korrekten Reposition und Osteosynthese292
11.4.2 Die Bedeutung der Frakturmorphologie bei der Redislokation294
11.4.3 Der Zusammenhang von Alter (Osteoporose) und Redislokation296
11.4.4 Erfahrungen mit der lateralen Verstärkung297
11.5 Kanülierte Verschraubungen 1993–1994 im Vergleich zu 1997–1998299
11.6 Die Therapie der Schenkelhalsfraktur – Osteosynthese versus Endoprothese302
Kapitel 12 Anhang308
12.1 Begriffe und Fachausdrücke zum Thema Schenkelhalsfraktur308
12.2 Die leitenden Mitglieder der Forschergruppe „Schenkelhalsfrakturen“ im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)312
12.3 Die ausländischen Lehrmeister, Ratgeber und Förderer312
12. 4 Tätigkeit der Forschergruppe „Schenkelhalsfraktur“ in Budapest von 1953 bis 2003313
Literaturverzeichnis322
Sachverzeichnis336
Autorenverzeichnis344

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