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Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler – Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus

AutorBernard Braun, Petra Buhr, Sebastian Klinke, Rolf Müller, Rolf Rosenbrock
VerlagHogrefe AG
Erscheinungsjahr2010
Seitenanzahl313 Seiten
ISBN9783456948256
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis39,99 EUR
Seit Anfang 2003 wird fast die gesamte stationäre Versorgung in deutschen Krankenhäusern nach DRGs (Diagnosis-related Groups) abgerechnet. Mit der neuen Vergütungsform waren Hoffnungen auf einen zügigeren und qualitativ optimierten Behandlungsverlauf bei gleichzeitigen Ausgabensenkungen verbunden. Kritiker der Umstellung befürchteten Nachteile für Patienten durch die Verkürzung der Verweildauern (bis hin zur "blutigen Entlassung") und für Beschäftigte, etwa eine weitere Verdichtung der Arbeit. Ob diese Erwartungen eintrafen, beantwortet eine bisher einzigartige integrative Analyse, für die zwischen 2002 und 2008 tausende Krankenhaus-Patienten, Ärzte und Pflegekräfte mehrmals schriftlich mit fast identischen Fragen über ihre Wahrnehmung der Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen befragt wurden. Hinzu kommen Ergebnisse von qualitativen Fallstudien in vier Krankenhäusern. Ein Überblick über wesentliche Ergebnisse der nationalen und internationalen DRG-Folgenforschung rundet das Bild ab. Die Untersuchung führt unter anderem zu dem Ergebnis, dass viele der Befürchtungen noch nicht eingetroffen sind bzw. von den Betroffenen nicht wahrgenommen wurden. Trotzdem verschlechterte sich z.B. die Versorgung von Patienten mit mehreren Behandlungsanlässen, und es verschärfte sich drastisch die «moralische Dissonanz» zwischen ethischen und professionellen Ansprüchen von Ärzten und Pflegekräften und ihrem Berufsalltag. Obwohl die Liegezeiten kontinuierlich weiter abnahmen, verbesserte sich die Aufnahme- und Entlassungsphase der Patienten auf zum Teil unzulänglichen Niveau nicht, was einer Verschlechterung gleichkommt.

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Kapitelübersicht
  1. Inhaltsverzeichnis
  2. 1 Vorwort
  3. 2 Executive Summary
  4. 3 Ausgangspunkte, Fragestellungen und Forschungsweise
  5. 4 Das DRG-System und sein erwarteter Einfluss auf den Wandel im Gesundheitswesen
  6. 5 DRG-Folgenforschung
  7. 6 Politische Einflüsse auf die Krankenhausversorgung auf der Makroebene
  8. 7 Empirische Ergebnisse zu den Auswirkungen des DRG-Systems auf Arbeitsbedingungen, berufliches Selbstverständnis und die Versorgungsqualität
  9. 8 Schlussfolgerungen
  10. 9 Literatur
  11. 10 Anhang
  12. AutorInnen
Leseprobe
Drei Jahre später hat sich die Situation nicht etwa verbessert, sondern verschlechtert (49 %). Auch die Ärzte nehmen eher eine Verschlechterung der Situation seit Einführung der DRG wahr. Dies gilt besonders stark für den Bereich der Rehabilitation, wo der Anteil der Krankenhäuser mit gut funktionierendem Entlassungsmanagement von 49 % auf 44 % gesunken ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass insgesamt nur in den Häusern von 59 % (Abnahme um 3 Prozentpunkte) der befragten Ärzte überhaupt mit Rehaeinrichtungen im Rahmen von Entlassungsund Überleitungsmanagement kooperiert wird. Im Hinblick auf den Übergang zur stationären Pflege hat sich der Anteil der Ärzte erhöht, die ein gut funktionierendes Entlassungsmanagement konstatieren. Ergänzend wird in den Fallstudien deutlich, dass die Wahrnehmung von Problemen mit dem Entlassmanagement unter DRG-Bedingungen tendenziell dort zugenommen hat, wo schnellere Entlassungen zu erhöhten Rezidivraten mit Wiedereinweisung geführt haben. Mehr als 50 % der befragten Krankenhausärzte sagten in allen Wellen, dass in ihrem Krankenhaus kein Entlassungsmanagement mit niedergelassenen Fachärzten existiere. Nur 18 % meinen, dass die Kooperation mit Hausärzten gut funktioniere. In den Fallstudien wurde deutlich, dass sich die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Medizinern und Krankenhausärzten häufig durch Kostendiskussionen verschlechtert hat. Unter DRGBedingungen können derzeit also vermutlich weniger als die Hälfte der Patienten mit einer koordinierten und auf ihre Lage zugeschnittenen Weiterbehandlung außerhalb des Krankenhauses rechnen.

Auch wenn über 80 % der Patienten mit dem Entlassungszeitpunkt zufrieden sind, verlief doch die Vorbereitung auf die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nicht immer optimal. Im Vergleich der fünf Aspekte, die abgefragt wurden, sieht es bei den Erklärungen über verabreichte Arzneimittel am besten aus: Knapp zwei Drittel der Patienten wurden voll und ganz aufgeklärt. Über 10 % erhielten aber trotz ihres Bedarfs keine Erklärungen. Etwas über 60 % sagten, dass die Ärzte ihnen ausführlich erklärt hätten, wie sie sich nach der Entlassung verhalten und welche Warnsignale sie beachten sollten. Mit gut 50 % wurde ausführlich besprochen, wann die gewohnten Alltagsaktivitäten wieder aufgenommen werden könnten und gut 40 % wurden über Möglichkeiten der Hilfe zur Selbsthilfe bei der Genesung aufgeklärt. Am schlechtesten sieht es bei der Einbeziehung von Angehörigen in den Nachsorgeprozess aus. Nur bei knapp einem Viertel wurden die Angehörigen ausführlich aufgeklärt, wie sie zur Genesung beitragen können. Im Zeitverlauf, also im Vergleich der ersten (2002) und zweiten (2005) Befragungswelle, hat sich die Vorbereitung auf die Zeit nach der Entlassung nur wenig verbessert bzw. bei der Erklärung der Medikamenteneinnahme ist sogar eine leichte Verschlechterung festzustellen.

Es wundert nach dem Gesagten auch nicht, wenn aus Sicht der Patienten die Kontinuität der Behandlung zwischen dem Krankenhaus und den niedergelassenen Ärzten nicht immer sichergestellt ist: Bei der ersten Patientenbefragung sagten immerhin etwa 20 % der Befragten, dass der Hausarzt Therapiemaßnahmen des Krankenhauses nicht, nur mit Vorbehalt oder erst nach Rücksprache mit dem Krankenhaus weitergeführt hat. Bei der zweiten Befragung waren es noch etwa 16 %.

In der zweiten Welle der Fallstudien wurde deutlich, dass die Krankenhäuser dazu übergehen, ein professionelles Einweisermanagement zu betreiben, was z. B. auch Absprachen mit Niedergelassenen hinsichtlich der Verordnung von Medikamenten bedeutet, um die Kontinuität der medikamentösen Therapie, unter Berücksichtigung der niedrigeren Arzneimittelbudgets im ambulanten Bereich, sicher zu stellen.

9. „DRG fördern über eine Verkürzung der Liegezeiten die rechtzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus“
Unter DRG-Bedingungen wird die Verkürzung der Liegezeiten, die allerdings schon in den 1990er Jahren einsetzte, weiter vorangetrieben und eine striktere Durchsetzung der AEP-Kriterien von Krankenkassen betrieben, wodurch stationäre Aufenthalte verringert werden sollen. Hierdurch verlagert sich der Heilungsprozess in den nachstationären Bereich, dessen Mittelausstattung und teilweise medizinische Kompetenz (z. B. Wundmanagement) im Vergleich zum akutstationären Bereich schlechter ist. Dadurch bestehen Anreize zur Unterversorgung von Patienten. Die Verkürzung der Liegezeiten wirkt sich für ältere Patienten tendenziell negativ aus, da soziale Kriterien bei der Entscheidung über den Entlassungszeitpunkt zunehmend keine Rolle mehr spielen. Parallel zu der DRG-Einführung nimmt die Bedeutung ambulanter Operationen zu, eine Entwicklung, die von vielen Patienten gewünscht, aber nicht von allen Ärzten uneingeschränkt positiv bewertet wird, da Komplikationen auftreten können und die Nachsorge den niedergelassenen Ärzten und unterfinanzierten Pflegediensten überlassen ist, zu denen häufig keine bzw. keine guten Kooperationsbeziehungen bestehen. Der Anstieg der Anzahl ambulanter Operationen trägt außerdem zur Erhöhung der durchschnittlichen Fallschwere der dann noch stationär behandelten Patienten bei, die bereits durch demographische Faktoren erhöht wird (z. B. Zunahme älterer und dementer Patienten). Wenn die dadurch zu verzeichnende qualitative Verdichtung der Krankenhausarbeit zutrifft, reicht aber z. B. der Erhalt des personellen Status quo ante nicht aus, das vor Einführung der DRG und der laufenden Vergrößerung des Anteils ambulanter Operationen existierende Versorgungsniveau zu halten.

10. „DRG fördern die Kooperation und den patientenbezogenen Informationsfluss zwischen den Berufsgruppen im Krankenhaus.“
Anhand der uns zur Verfügung stehenden Daten wirken die DRGs auf die Kooperation in zweierlei Hinsicht: Auf der einen Seite liefern sowohl die quantitativen als auch die qualitativen Erhebungen Hinweise darauf, dass sich die Kooperationsbereitschaft zwischen den Berufsgruppen unter DRG-Bedingungen verbessert und eine Annäherung über professionelle Grenzen hinweg stattfindet. Auf der anderen Seite nimmt der Anteil der Befragten zu, die der Meinung sind, dass die DRGs einen negativen Einfluss auf die faktischen Möglichkeiten (Zeitmangel) zu fachlicher Kooperation und Information haben.

Zumindest der Informationsfluss hat sich unter DRG-Bedingungen nicht verbessert, obwohl beschleunigte Abläufe vermehrte Kooperation erfordern, um beispielsweise (Behandlungs-)Fehler zu vermeiden. So ist etwa der Anteil der Ärzte, die von regelmäßigen Besprechungen mit Pflegekräften berichten, zwischen ihrer ersten und dritten Befragung um 4 Prozentpunkte von 46 % auf 42 % gesunken. Der Anteil der Pflegekräfte, die Informationen über Patienten nur zufällig erhalten, ist von 15 % auf 18 % angestiegen.

Zusammenfassend gesagt haben sich die – formellen – Kommunikationsstrukturen unter DRG-Bedingungen eher verschlechtert als verbessert. Vor allem die gemeinsame Visite von Pflegekräften und Ärzten findet immer seltener statt, weil die Pflegekräfte aufgrund der Personalknappheit weniger Zeit haben und die Ärzte keine festen Visitenzeiten einhalten, auf die sich die Pflegekräfte einstellen können. Durch den Wegfall der gemeinsamen Visite werden Informationsverluste und Fehler bei der Patientenversorgung wahrscheinlicher.

11. „DRG fördern die Strukturierung der Behandlungsabläufe.“
Etwa 58 % der Ärzte sagen, dass in ihren Häusern zumindest in Ansätzen klare und koordinierte Abläufe von der Aufnahme bis zur Entlassung (Case Management/Clinical Pathways usw.) existieren. Der Anteil hat sich zwischen den Befragungswellen um 12 Prozentpunkte erhöht. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass diese Frage keinen Aufschluss über Umfang und Qualität der Behandlungsleitlinien bietet. Offen bleiben zudem, wie verbindlich diese Leitlinien für die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte sind bzw. ob Behandlungspfade auch tatsächlich handlungsleitend wirken. Je nach Position der Befragten bestehen unterschiedliche Einschätzungen hinsichtlich der Existenz von klaren und koordinierten Abläufen. Dass es die leitenden Ärzte sind, die häufiger die Existenz von Case Management, Clinical Pathways und Leitlinien bejahen, bestätigt den nicht selten in Interviews geäußerten Verdacht, die vorhandenen Pathways spielten für Assistenzärzte in der Praxis eine weitaus geringere Rolle als auf dem Papier. Differenziert nach Fachgebieten fällt auf, dass die Versorgung in chirurgischen Abteilungen offenbar am stärksten von koordinierten Abläufen geprägt ist. Die Krankenhausgröße hat dagegen keinen Einfluss. Demgegenüber besteht nach Ansicht der Ärzte in freigemeinnützigen und privaten Häusern eher als in öffentlichen Häusern die Neigung, Case Management, Clinical Pathways und Leitlinien einzuführen oder zu entwickeln.

Auch nach Meinung der Pflegekräfte sind die Behandlungsabläufe unter DRGBedingungen stärker standardisiert worden. Strukturierte Abläufe in Form von Case Management oder Clinical Pathways werden 2006 von 50 % der befragten Pflegekräfte gegenüber 43 % in 2003 berichtet. Knapp über 40 % der Pflegekräfte gaben außerdem 2006 an, in Krankenhäusern zu arbeiten, in denen die elektronische Patientenakte eingeführt war. Die meisten Merkmale der Pflegeorganisation haben sich im Vergleich der Jahre 2003 und 2006 dagegen wenig verändert. Mehr als 80 % geben an, dass immer oder überwiegend nach Pflegestandards und Behandlungspfaden gepflegt wird, aber nur etwa die Hälfte der Pflegenden sagt, dass es für jeden Patienten eine Pflegeplanung gibt.
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis6
1 Vorwort10
2 Executive Summary14
2.1 Ergebnisse und Erkenntnisse auf der Makroebene: Grundzüge der Gesundheitspolitik der letzten 30 Jahre15
2.2 Ergebnisse und Erkenntnisse auf der Mikroebene15
2.3 Methodische Herausforderungen, Beschränkungen und Vorteile25
3 Ausgangspunkte, Fragestellungen und Forschungsweise28
4 Das DRG-System und sein erwarteter Einfluss auf den Wandel im Gesundheitswesen34
4.1 Das DRG-System34
4.2 Erwarteter Einfluss der DRGs auf einen Makrowandel im Gesundheitswesen39
4.3 Erwarteter Einfluss der DRG auf die Mesoebene des Gesundheitswesens42
4.4 Erwarteter Einfluss der DRGs auf einen Mikrowandel im Gesundheitswesen43
5 DRG-Folgenforschung46
5.1 Ergebnisse der DRG-Folgenforschung in an-deren Ländern46
5.2 Stand der DRG-Folgenforschung in Deutschland48
5.3 Zusammenfassung55
6 Politische Einflüsse auf die Krankenhausversorgung auf der Makroebene58
6.1 Ordnungspolitischer Status quo und ordnungspolitische Leitbilder61
6.2 Ordnungspolitische Leitbilder als Kristallisa-tionspunkt eines ordnungspolitischen Wandels64
6.3 Grundzüge des gesundheitspolitischen Makrowandels 1977-2008 und Schlussfolgerungen67
7 Empirische Ergebnisse zu den Auswirkungen des DRG-Systems auf Arbeitsbedingungen, berufliches Selbstverständnis und die Versorgungsqualität74
7.1 Persönliche und institutionelle Merkmale der Befragten74
7.1.1 Persönliche Merkmale der Ärzte74
7.1.2 Persönliche Merkmale der Pflegekräfte75
7.1.3 Persönliche Merkmale der Patienten75
7.1.4 Trägerschaft76
7.1.5 Krankenhausgröße76
7.1.6 Fachabteilungen77
7.1.7 Wirtschaftliche Lage78
7.2 Direkte Bewertung des DRG-Einflusses auf Strukturmerkmale durch das Personal78
7.2.1 Strukturierte Versorgung79
7.2.2 Macht- und Entscheidungsverhältnisse im Kranken-haus80
7.2.3 Einfluss interner und externer Akteure auf Versor-gungsentscheidungen80
7.2.4 Einfluss der Verwaltung81
7.2.5 Einfluss der Krankenkassen87
7.3 Information und Kooperation91
7.3.1 Informationsfluss93
7.3.2 Kooperation und Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Pflegekräften100
7.3.3 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen107
7.4 Formen, Umfang und Verwendung der Ar-beitszeit109
7.4.1 Art und Ausmaß der Arbeitszeit110
7.4.2 Verwendung der Arbeitszeit: Anteil medizinischer oder pflegerischer Tätigkeiten vs. administrativer Tätigkeiten110
7.4.3 Arbeitspensum zu schaffen oder auch nicht115
7.5 Arbeitsbelastungen, Ressourcen und Arbeitszufriedenheit117
7.5.1 Veränderung der Arbeitsbedingungen durch Personalabbau119
7.5.2 Ressourcen124
7.5.3 Arbeitsbelastungen129
7.5.4 Direkte Bewertung des DRG-Einflusses auf die Ressourcen und Belastungen durch das Personal139
7.5.5 Zufriedenheit – Wechselwunsch140
7.6 Berufliches Selbstverständnis von Ärzten und Pflegekräften143
7.6.1 Soll-Einstellungen der Ärzte zum Anreiz zu Leistungsbegrenzungen144
7.6.2 Soll-Einstellungen der Pflegekräfte zum Anreiz zu Leistungsbegrenzungen163
7.6.3 Soll-Einstellungen der Patienten zum Anreiz zu Leistungsbegrenzungen170
7.6.4 Zusammenfassung der Soll-Einstellungen zur Leis-tungsbegrenzung171
7.7 Versorgungsqualität174
7.7.1 Aufnahme174
7.7.2 Wartezeit vor und während der Aufnahme ins Krankenhaus175
7.7.3 Strukturqualität des Aufnahmegeschehens177
7.7.4 Schnittstelle ambulant – stationär: Information vorhanden?178
7.7.5 Medizinische und pflegerische Versorgung180
7.7.6 Entlassung215
7.7.7 Direkte Bewertung des DRG-Einflusses auf die Versorgungsqualität durch die Beschäftigten im Krankenhaus232
8 Schlussfolgerungen240
9 Literatur244
10 Anhang262
10.1 Wie misst man den Einfluss der DRG? – Überblick zum Forschungskonzept262
10.1.1 Dienstleistungsqualität im Krankenhaus263
10.1.2 Wirkmodell265
10.2 Methoden und Modell der empirischen Ana-lyse268
10.2.1 Methodisches Design der Messung von DRG-Effekten im Projekt WAMP269
10.2.2 Design der qualitativen Fallstudien274
10.2.3 Design der schriftlich standardisierten Befragungen278
10.2.4 Multivariate Modelle zur Messung der Zusammen-hänge281
10.3 Operationalisierung der einzelnen Begriffe282
10.4 Entwicklung des Krankenhaussektors290
10.4.1 Grunddaten zur Krankenhausversorgung290
10.4.2 Ausgaben für den Krankenhaussektor303
10.4.3 Finanzierung307
10.4.4 Qualitätssicherung und Versorgungsforschung309
AutorInnen313

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