Immer wieder gibt es Diskussionen zu fehlenden schriftlichen Anordnungen von Ärzten, vor allem nachts, in Bereitschaftsdiensten oder bei Notfällen. Grundsätzlich aber hat der Arzt gegenüber den Durchführenden, in dem Falle der Pflege, eine Dokumentationspflicht. Das gilt zumindest im sogenannten arztnahen Bereich, dem Krankenhaus (vgl. Kapitel 1.4)
Wahrheit ist ein Grundsatz der Dokumentation, der natürlich auch für den Pflegebericht gilt. Und auch wenn es kein Gesetz gibt, in dem wortwörtlich steht, es sei die Wahrheit zu dokumentieren, so gibt es einige Paragrafen im Strafgesetzbuch, die die Konsequenzen enthalten, wenn nicht die Wahrheit dokumentiert wird.
Dokumentationswahrheit
Wahrheit bedeutet, dass man darstellt, was den Tatsachen entspricht, was man sieht, hört, wahrnimmt. Dass man dokumentiert, wie es ist, und nicht, wie man glaubt, dass etwas sei.
Zu den Begriffen, die nicht unbedingt der Wahrheit entsprechen, finden Sie Beispiele in den folgenden Kapiteln. Ich möchte an dieser Stelle auf Einträge eingehen, die als nicht wahrheitsgetreu angesehen werden können: Eintragungen von Datum und Uhrzeit. Dies betrifft allerdings nur Berichte, die auf Papier geschrieben sind. In der elektronischen Dokumentation können diese Fehler nicht vorkommen.
Doch zurück zur Papierdokumentation. Ich kenne Kliniken, die schreiben keine Uhrzeit in die Uhrzeitspalte, sondern eine Schichtform (FD, ND):
Die Überschrift »Uhrzeit« sollte ernst genommen werden. Wird also nach einer Uhrzeit gefragt (im Bericht, in Protokollen etc.), dann wird sie auch benötigt. Dabei ist es nicht zwingend wichtig, wann der oben genannte »VW« (Verbandswechsel) durchgeführt wurde. Es ist vielmehr wichtig, wann die Pflegeperson es eingetragen hat. Damit sind wir bei Problem Nr. 2: Viele wollen ja gern die Uhrzeiten in den Pflegebericht eintragen, sind sich aber nicht sicher, welche Zeit eingetragen werden soll: die des Geschehens oder der Zeitpunkt des Eintrags? Folgender Eintrag macht deutlich, worum es bei der Uhrzeit geht:
Liest man diesen Eintrag, weiß man nicht, wann der Patient gefunden wurde. Die dargestellte Uhrzeit (7:45 Uhr) bezieht sich aber immer auf den Zeitpunkt des Eintrages. Wenn 7:45 Uhr in der Uhrzeitspalte steht, hat die Pflegekraft um 7:45 Uhr dokumentiert. Es fehlt also noch die Zeit des eigentlichen Geschehens.
Korrekt ist also:
Wahrheitsgemäß bedeutet aber auch, dass Nachträge korrekt deklariert werden. Jedem kann es mal passieren, dass er einen Eintrag später nachholen muss.
Das geht so:
Das Berichtsblatt ist sicher das Papier, mit dem die Mitarbeiter oft die größten Probleme haben. Selbstverständlich wissen Pflegekräfte grundsätzlich, was und wie sie zu dokumentieren haben. Sie haben es aber vielleicht verlernt. Nahezu in jeder Fortbildungsveranstaltung, nach jeder Sitzung zum Thema Berichtsführung, sind vermeintlich neue Erkenntnisse und Anforderungen an die Dokumentation hinzugekommen. Was gestern noch in der Fachschule gelehrt wurde, wird heute in einer Fortbildung zunichte gemacht. Was die Fortbildung klar stellte, wird durch Erläuterungen von Vorgesetzten oder Kollegen wieder unklar.
Anforderungen – Wo steht’s?
Die Anforderungen an die Berichterstattung sind einerseits im Krankenpflegegesetz verankert, andererseits aber durch die Versorgungsverträge des Krankenhauses und die neue Art der Abrechnung anders interpretiert worden.
Folgende Anforderungen stammen mitunter aus Versorgungsverträgen nach § 109 SGB V:
»Die Dokumentation muss:
• kontinuierlich
• systematisch
• aussagefähig
• übersichtlich
• zielgerichtet
• von allen Beteiligten fortlaufend
• nachvollziehbar
• schriftlich
• mit Datum, Uhrzeit und HZ oder EDV-Kürzel geführt werden.«
Was bedeuten nun diese Begriffe? Bedeutet kontinuierlich und systematisch, dass man jeden Tag, in jeder Schicht dokumentieren muss? Sicherlich nicht. Es soll vielmehr bedeuten, dass immer dann kontinuierlich und systematisch dokumentiert wird, wenn die Situation es verlangt, wenn also aktuelle Geschehnisse ebenso nachvollziehbar sein sollen wie die nachfolgenden Verläufe. Die folgenden Kapitel werden Ihnen dies erläutern.
Wie oben beschrieben soll die Dokumentation bestimmten Anforderungen genügen. Was bedeutet im Zusammenhang mit dem Bericht der Begriff »die Dokumentation muss eindeutig und aussagefähig sein?« Zu vermeiden sind Begriffe, die nicht eindeutig sind und damit Interpretationsspielraum zulassen.
Beispiele:
• guter/schlechter AZ
• guter/schlechter EZ
• sturzgefährdet
• aggressiv
• desorientiert
• verwirrt
• gut/schlecht
• viel/wenig
Diese Begriffe sind nicht verboten, aber die Dokumentation soll wahrheitsgemäß geführt und in der Regel zehn Jahre aufbewahrt werden. Das, was Sie heute schreiben, muss also auch Jahre später noch nachvollziehbar sein. Deshalb sollten Sie die oben genannten Begriffe nicht verwenden. Oder können Sie vier Jahre später noch genau Auskunft darüber geben, warum der AZ bei Frau S. damals »gut« oder »schlecht« war? Wohl eher nicht. Das Motto muss also lauten: Beschreiben Sie Tatsachen.
2.3.1.1 Mangelhafte Formulierungen
»Schlechter AZ« als Umsdireibung eines Zustandes
Wir wissen, was AZ bedeutet, nämlich Allgemeinzustand. Aber was bedeutet es, wenn ein Allgemeinzustand schlecht ist? Was soll man sich darunter vorstellen? In der Ausbildung lernten wir, was alles zum AZ gehört: Puls, Blutdruck, Atmung, Wahrnehmung, Kognition, Haut, Ausscheidung etc. Kurzum: Der Allgemeinzustand ist ein Zustand, der sich aus vielen Parametern zusammensetzt. Wer nun schreibt, dass der »AZ schlecht« ist, sagt nicht, was genau schlecht war.
Schreiben Sie hier also, was Sie gesehen und wahrgenommen haben. Z. B. »Pat. K. kann heute nicht allein vom Bett aufstehen, blasse Gesichtsfarbe, kraftlos, müde, Vitalwerte sind ermittelt.«
»Guter EZ« als Umschreibung eines Ernährungszustandes
Wann ist ein Ernährungszustand gut? Das liegt wohl im Auge des Betrachters. Wenn Pflegekräfte einen Patienten sehen, der »gut im Futter steht«, bezeichnen sie das gern als guten Ernährungszustand. Aber ist das auch objektiv betrachtet so? Ein guter Ernährungszustand wird in der Fachliteratur nämlich komplett anders dargestellt. Da redet man von einem BMI innerhalb einer bestimmten Norm, vom Flüssigkeitshaushalt, von Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen, die in genormter Höhe vorhanden sein sollen.
Schreiben Sie also besser, dass jemand (leichtes) Übergewicht oder einen Bauchansatz hat.
»Sturzgefährdet« als Umschreibung einer Situation
Im Expertenstandard Sturzprophylaxe wird bereits im Vorwort gesagt, was wir alle wissen: Jeder Mensch hat ein Sturzrisiko. Wieso sollte man also etwas, was für alle gilt, noch einmal extra in einer Dokumentation erwähnen? Dann müsste man ja auch erwähnen, dass Menschen atmen müssen, da sie sonst ersticken. Wichtiger als die Floskel von der Sturzgefährdung ist es, für den einzelnen Patienten zu beschreiben, inwieweit sein Risiko gegenüber dem üblichen erhöht ist.
Schreiben Sie hier also besser:
• geht in offenen Badesandaletten und hat darin keinen Halt
• geht auf Socken und droht zu rutschen
• steht immer wieder allein vom Bett auf, obwohl er klingeln soll
• droht aus dem Bett zu rutschen, weil…
»Sturzgefahr« ist eine Überschrift, die auf viele Patienten gleichermaßen zutrifft. Die Beschreibungen darunter aber sind individuell.
»Aggressiv« als Umschreibung einer Begebenheit
Wie verhält sich ein Mensch, wenn er aggressiv ist? Finden Sie diesen Begriff eindeutig? Statt der Umschreibung »Herr M. war heute sehr aggressiv« sollten Sie den genauen Hergang beschreiben.
Schreiben Sie also besser:
• »Herr M. schlug mit dem Stock nach mir.«
• »Herr M. hat mich angespuckt.«
• »Herr M. schrie mich an.«
Diese Sätze stellen objektiv die Tatsachen dar.
»Verwirrt« als Umschreibung einer Begebenheit
Wie ist...
