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E-Book

Postoperative Schmerztherapie

Pathophysiologie, Pharmakologie und Therapie

AutorEsther Pogatzki-Zahn, Hugo Karel Van Aken, Peter Zahn
VerlagGeorg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr2007
Seitenanzahl408 Seiten
ISBN9783131581112
FormatPDF
KopierschutzDRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis59,95 EUR
Die Therapie postoperativer Schmerzen nimmt einen wichtigen Stellenwert bei der Behandlung von Patienten ein und ist ein interdisziplinäres anästhesiologisches und chirurgisches Problem. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie verkürzt den Krankenhausaufenthalt und trägt zur Verbesserung der Genesung bei.Schmerzen wirksam bekämpfenEvidenzbasierte Vorgehensweisen und Vorschläge aus nationalen und internationalen Leitlinien für eine suffiziente Therapie postoperativer SchmerzenAufschlüsselung der postoperativen Schmerztherapie bei Patienten mit besonderen schmerztherapeutischen AnsprüchenDifferenzierte Behandlungsschemata und konkrete Lösungsvorschläge bei speziellen schmerztherapeutischen Problemen und KomplikationenVorgehensweise bei der Etablierung und Organisation eines akuten Schmerzdienstes Optimal als Nachschlagewerk für Fachärzte, als Begleiter durch die gesamte Weiterbildung und zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Schmerztherapie

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Inhaltsverzeichnis
Esther M. Pogatzki-Zahn, Hugo K. Van Aken, Peter K. Zahn: Postoperative Schmerztherapie1
Innentitel2
Impressum5
Vorwort6
Anschriften8
Inhaltsverzeichnis12
Abkürzungsverzeichnis19
1 Einführung in die postoperative Schmerztherapie20
1.1 Entwicklung und Stand20
1.2 Bedeutung der Therapie von perioperativen Schmerzen21
1.3 Schmerztherapeutische Standards21
2 Physiologie und Pathophysiologie des postoperativen Schmerzes26
2.1 Allgemeine Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes26
2.2 Funktionelle Neuroanatomie des nozizeptiven Systems26
2.2.1 Nozizeptive Afferenzen26
2.2.2 Zentrale nozizeptive Neurone und nozizeptive Bahnen29
2.3 Physiologie des postoperativen Schmerzes32
2.3.1 Sensibilisierung nozizeptiver Afferenzen34
2.3.2 Sensibilisierung zentraler nozizeptiver Neurone35
2.4 Pharmakologie postoperativer Schmerzen36
2.4.1 Erregende Aminosäuren und modulierende Neuropeptide36
2.4.2 Opioidinduzierte Hyperalgesie39
2.5 Pathophysiologie des chronischen postoperativen Schmerzes40
2.5.1 Modifikationen des nozizeptiven Systems40
2.5.2 Risikofaktoren für die Schmerzchronifizierung41
2.5.3 Implikationen für die Prävention und Therapie chronischer postoperativer Schmerzen42
3 Schmerzmessung und Schmerzdokumentation45
3.1 Einleitung45
3.2 Beurteilung und Erfassung von Schmerzen45
3.3 Schmerzskalen46
3.3.1 Eindimensionale Schmerzskalen47
3.3.2 Mehrdimensionale Schmerzfragebögen49
3.4 Verhaltensbasierte Schmerzevaluation49
3.4.1 Schmerzmessung bei Kindern49
3.4.2 Schmerzmessung bei alten Patienten51
3.4.3 Schmerzmessung bei dementen Patienten53
3.5 Messung der Schmerzintensität54
3.5.1 Information der Patienten über Schmerzmessung54
3.5.2 Ruheschmerz, Belastungsschmerz und Messung der Funktionseinschränkungen54
3.5.3 Erkennen von Risikopatienten55
3.6 Dokumentation von Schmerzen55
3.6.1 Erfassung der Schmerzen55
3.6.2 Dokumentation der Schmerzscores56
3.7 Interventionsgrenzen57
3.8 Analgetikaverbrauch – ein Kriterium für die Schmerzstärke?57
4 Klinische Pharmakologie analgetischer Substanzen61
4.1 Nichtopioidanalgetika61
4.1.1 Einteilung der Nichtopioidanalgetika61
4.1.2 Pharmakodynamik61
4.1.3 Pharmakokinetik64
4.1.4 Nebenwirkungen64
4.1.5 Klinischer Einsatz von Nichtopioidanalgetika69
4.2 Opioide73
4.2.1 Einteilung der Opioide74
4.2.2 Pharmakodynamik74
4.2.3 Pharmakokinetik74
4.2.4 Nebenwirkungen76
4.3 Lokalanästhetika77
4.3.1 Chemische Struktur, physikochemische Eigenschaften und pharmakologisches Profil77
4.3.2 Pharmakodynamik78
4.3.3 Pharmakokinetik79
4.3.4 Nebenwirkungen79
4.3.5 Maximaldosierungen82
4.4 Adjuvanzien83
4.4.1 Ketamin und Dextromethorphan83
4.4.2 Gabapentin und Pregabalin84
4.4.3 Kortikosteroide84
4.4.4 Systemisch appliziertes Lidocain85
4.4.5 Clonidin85
5 Behandlungsgrundsätze der systemischen Schmerztherapie89
5.1 Stellenwert der systemischen Schmerztherapie89
5.2 Opioidanalgetika90
5.3 Nichtopioidanalgetika94
5.3.1 Pharmakologische Grundlagen94
5.3.2 Analgetische Wirksamkeit94
5.3.3 Risiken bei der Anwendung von Nichtopioidanalgetika97
5.3.4 Kombination von Nichtopioidanalgetika99
5.4 Adjuvanzien100
5.4.1 Ketamin100
5.4.2 Gabapentin und Pregabalin100
6 Postoperative Schmerztherapie durch periphere Nervenblockaden105
6.1 Bedeutung peripherer Nervenblockaden105
6.2 Indikationen105
6.3 Periphere Regionalanästhesieverfahren bei ambulanten Operationen108
6.3.1 Fixierung peripherer Schmerzkatheter109
6.3.2 Kontinuierliche Langzeitanwendung von Lokalanästhetika110
6.4 Weiterführende Betreuung durch den Akutschmerzdienst111
6.5 Unzureichende Analgesie durch periphere Schmerzkatheter112
6.6 Komplikationen114
6.6.1 Infektionen114
6.6.2 Blutung116
6.6.3 Intoxikation117
6.6.4 Nervenschäden117
6.6.5 Technische Probleme118
6.6.6 Sonstige Komplikationen118
7 Epidurale postoperative Analgesie121
7.1 Einleitung121
7.2 Einfluss neuroaxialer Analgesieverfahren auf die perioperative Morbidität und Mortalität121
7.2.1 Darmfunktion122
7.2.2 Lungenfunktion122
7.2.3 Kardiovaskuläre Funktion122
7.2.4 Weitere Faktoren123
7.2.5 Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren und Patientenoutcome123
7.2.6 Vergleich der thorakalen mit der lumbalen Epiduralanalgesie hinsichtlich des perioperativen Outcomes124
7.3 Pharmakologische Grundlagen125
7.3.1 Wirkung von Lokalanästhetika nach epiduraler Gabe125
7.3.2 Wirkung von Opioiden nach epiduraler Gabe126
7.3.3 Anwendung epiduraler Opioide127
7.3.4 Adjuvante Substanzen zur epiduralen Anwendung in der postoperativen Phase128
7.4 Wichtige Aspekte zur postoperativen Versorgung und Betreuung von Patienten mit EA129
7.4.1 Lokalisation des Epiduralkatheters129
7.4.2 Dauer der perioperativen Epiduralanalgesie130
7.4.3 Kontinuierliche Infusion versus Bolusapplikation130
7.5 Nebenwirkungen einer patientenkontrollierten EA – Inzidenz und Vorgehen132
7.5.1 Motorische Blockaden132
7.5.2 Miktionsstörungen132
7.5.3 Pruritus133
7.5.4 Übelkeit und Erbrechen133
7.5.5 Obstipation133
7.5.6 Kardiovaskuläre Nebenwirkungen133
7.5.7 Atemdepression134
7.6 Vorgehen bei unzureichender und/oder einseitiger Analgesie134
7.7 Vorzeitiger Abbruch der perioperativen EA135
7.8 Komplikationen durch EA-Inzidenz, Therapie und mögliche Prävention137
7.8.1 Toxische Lokalanästhetikakomplikationen137
7.8.2 Therapie unerwartet hoher freier Plasmaspiegel von Lokalanästhetika138
7.8.3 Nervenschädigungen139
7.8.4 Epidurales Hämatom139
7.8.5 Neuroaxiale Infektionen143
7.8.6 Spinale oder intravaskuläre Migration des Epiduralkatheters146
7.9 Perioperative Überwachung und Betreuung von Patienten mit Epiduralkatheterverfahren146
8 Postoperative nichtmedikamentöse Schmerztherapie154
8.1 Einleitung154
8.2 Therapieverfahren155
8.2.1 Weichteilbehandlung und Massage155
8.2.2 Manuelle Lymphdränage155
8.2.3 Elektrotherapie und Ultraschall155
8.2.4 TENS155
8.2.5 Thermotherapie155
8.2.6 Manuelle Medizin156
8.2.7 Medizinische Trainingstherapie156
8.3 Interdisziplinarität157
8.3.1 Fast-Track-Konzepte157
8.3.2 Zusammenarbeit zwischen Arzt und Physiotherapeuten158
8.4 Evidenzbasierte Konzepte159
9 Postoperative Schmerztherapie bei alten Menschen168
9.1 Gesundheitspolitischer Kontext168
9.2 Altersphysiologie168
9.2.1 Körperkomposition169
9.2.2 Respiratorisches System172
9.2.3 Herz-Kreislauf-System172
9.2.4 Leber173
9.2.5 Niere173
9.2.6 Nozizeptives System174
9.2.7 Kognitive Funktion174
9.3 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik175
9.3.1 Verteilungsvolumen175
9.3.2 Lebermetabolismus175
9.3.3 Renale Ausscheidung176
9.4 Systemische Analgesie176
9.4.1 Opioide176
9.4.2 Nichtopioidanalgetika178
9.5 Regionalanalgesie180
9.5.1 Periphere Nervenblockaden180
9.5.2 Epiduralanalgesie180
9.6 Schmerzmessung bei älteren Patienten181
10 Postoperative Schmerztherapie in der Gynäkologie und Geburtshilfe187
10.1 Einleitung187
10.2 Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft187
10.2.1 Wirkung von Arzneimitteln auf den Fetus188
10.2.2 Risikoklassifizierung von Substanzen in der Schwangerschaft188
10.3 Neonatales Entzugssyndrom189
10.4 Analgetika und Stillen190
10.5 Medikamentenauswahl191
10.5.1 Spasmolytika191
10.5.2 Nichtopioidanalgetika191
10.5.3 Opioide192
10.5.4 Ketamin194
10.5.5 Lachgas195
10.5.6 Benzodiazepine195
10.5.7 Antikonvulsiva195
10.5.8 Antidepressiva196
10.5.9 Triptane196
10.5.10 Antiemetika in der Schwangerschaft197
10.5.11 Typische Nebenwirkungen und teratogene Effekte ausgewählter Substanzen197
10.6 Analgesie nach Sectio caesarea197
10.7 Wirkungen von Regionalanästhesien auf den Fetus und das Neugeborene198
10.8 Analgesie und postpartale mütterliche Depression198
10.9 Chronische Schmerzen nach gynäkologischen Eingriffen199
10.9.1 Sectio caesarea199
10.9.2 Hysterektomie199
10.9.3 Mastektomie199
11 Postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen202
11.1 Vorbemerkung202
11.1.1 Neurobiologie202
11.1.2 Langzeitfolgen früher Schmerzerfahrungen203
11.2 Schmerzmessung203
11.3 Nichtmedikamentöse Therapie207
11.4 Medikamentöse Therapie207
11.4.1 Applikationsweg207
11.4.2 Überwachung207
11.4.3 Analgetikagruppen208
11.5 Regionalanästhesie und Anästhetika211
11.5.1 Oberflächenanästhesie211
11.5.2 Regionalanästhesie213
12 Schmerztherapie auf der Intensivstation226
12.1 Einleitung226
12.2 Schmerzdokumentation auf der Intensivstation227
12.3 Behandlungsmöglichkeiten der postoperativen Schmerzen auf der Intensivstation228
12.3.1 Opioide228
12.3.2 Nichtopioidanalgetika231
12.3.3 Adjuvante Substanzen231
12.3.4 Regionale Analgesieverfahren232
13 Postoperative Schmerztherapie in der Orthopädie und Traumatologie238
13.1 Einleitung238
13.2 Spezielle Schmerztherapie238
13.3 Eingriffe an der oberen Extremität240
13.3.1 Schulter240
13.3.2 Oberarm und distale obere Extremität244
13.4 Eingriffe an der unteren Extremität244
13.4.1 Hüfte244
13.4.2 Distale untere Extremität245
13.5 Besonderheiten der Kinderorthopädie246
13.5.1 Kongenitale Deformierungen (frühkindliche Hüftdysplasie, Klumpfuß)246
13.5.2 Epiphysiolysis capitis femoris247
13.6 Besonderheiten der Rheumaorthopädie247
13.7 Besonderheiten bei Patienten mit Osteoporose248
13.8 Wirbelsäuleneingriffe248
13.8.1 Mikrodiskotomie beim lumbalen Bandscheibenprolaps248
13.8.2 Postdiskotomiesyndrom249
13.8.3 Dekompression bei Spinalkanalstenose, Fusionen, Skoliosekorrekturen249
13.8.4 Spondylolisthesis251
13.9 Postoperative Schmerztherapie bei traumatisierten Patienten251
13.9.1 Akutversorgung von Frakturen mit Notfallindikation251
13.9.2 Versorgung von Frakturen mit dringlicher Indikation251
13.10 Komplikationen nach Operation oder Trauma251
13.10.1 Heterotope Ossifikation251
13.10.2 Neuropathische Schmerzen nach Rückenmarktrauma252
13.10.3 Phantomschmerz nach traumatischer Amputation252
14 Postoperative Schmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen und Tumorerkrankungen257
14.1 Einleitung257
14.2 Relevanz des Problems257
14.2.1 Häufigkeit und Art chronischer Schmerzen257
14.2.2 Relevanz der Analgetikavormedikation259
14.2.3 Pharmakologische Effekte einer Vormedikation259
14.2.4 Präoperativer Schmerz als Risikofaktor260
14.3 Präoperative Planung und Strategie bei chronischem Schmerz261
14.3.1 Vortherapie mit Nichtopioiden261
14.3.2 Vortherapie mit Opioiden269
14.4 Postoperative Strategie275
14.4.1 Verwendung der PCIA275
14.4.2 Dosiseskalation und Opioidresistenz276
14.4.3 Neuromodulierende Verfahren277
15 Postoperative Schmerztherapie in der Herz- und Thoraxchirurgie280
15.1 Schmerztherapie nach herzchirurgischen Eingriffen280
15.1.1 Einsatz von Analgetika280
15.1.2 Dränagenentfernung283
15.1.3 Rückenmarknahe Analgesieverfahren283
15.1.4 Selektive Blockaden284
15.2 Schmerztherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen285
15.2.1 Chirurgische Möglichkeiten zur Reduktion der postoperativen Schmerzintensität287
15.2.2 Systemische Analgesie287
15.2.3 Regionale Analgesieverfahren287
16 Postoperative Schmerztherapie bei Patienten mit Substanzabhängigkeit294
16.1 Einleitung294
16.2 Theoretische Grundlagen294
16.2.1 Definitionen suchtmedizinischer Begriffe294
16.2.2 Neurophysiologie des Entzugssyndroms298
16.2.3 Suchtmedizinische Prinzipien und Substitutionstherapie300
16.3 Klinische Gesichtspunkte zur postoperativen Schmerztherapie bei Suchtkranken303
16.3.1 Begleiterkrankungen303
16.3.2 Postoperative Analgesie303
16.4 Postoperative Schmerztherapie bei ehemaliger Abhängigkeit (clean)306
17 Schmerztherapie bei ambulanten chirurgischen Eingriffen312
17.1 Einleitung312
17.2 Auswahl des Anästhesieverfahrens312
17.2.1 Lokalanästhesieverfahren bei ambulanten Eingriffen314
17.2.2 Regionalanästhesieverfahren bei ambulanten chirurgischen Eingriffen314
17.3 Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten316
17.3.1 Präoperative Aufklärung316
17.3.2 Medikamentöse Schmerztherapie316
17.3.3 Praktisches Vorgehen bei ambulanten Operationen317
17.4 Ambulante postoperative Schmerztherapie bei Kindern318
17.4.1 Vorbereitung des Eingriffs318
17.4.2 Systemische Schmerztherapie bei Kindern319
17.5 Entlassung des Patienten und postoperative Nachsorge320
18 Organisation, Kosten und Qualitätssicherung324
18.1 Einleitung324
18.2 Verantwortlichkeit324
18.3 Organisationsmodelle326
18.4 Akutschmerzdienst326
18.5 „Pain Nurse“327
18.6 Postoperative Schmerztherapie außerhalb des ASD328
18.7 Klinikinterne Behandlungsstandards328
18.7.1 Zielparameter der postoperativen Schmerztherapie329
18.7.2 Multimodale postoperative Konzepte331
18.7.3 Dokumentation333
18.7.4 Patienteninformation334
18.8 Kosten der postoperativen Schmerztherapie334
18.9 Erlöse und DRGs335
18.10 Qualitätssicherung336
19 Pflegerische Aspekte der postoperativen Schmerztherapie340
19.1 Einleitung340
19.2 Schmerzerfassung342
19.3 Interprofessionelle Verfahrensregelungen zur medikamentösen Schmerztherapie343
19.4 Nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung345
19.5 Patientenschulung und -beratung349
19.5.1 Präoperative Patientenschulung349
19.5.2 Patientenberatung350
20 Rechtliche Probleme der Schmerztherapie352
20.1 Einleitung352
20.2 Behandlungs-, Organisations- und Aufklärungsfehler im Rahmen der Schmerztherapie353
20.2.1 Anspruch auf Facharztqualität353
20.2.2 Haftungsrechtliche Bedeutung der Leitlinien354
20.2.3 Arbeitsteiliges Zusammenwirken bei der Schmerztherapie356
20.2.4 Aufklärungspflichten gegenüber dem Patienten357
20.2.5 Verkehrs- und sicherheitsrechtliche Informations- und Überwachungspflichten360
21 Nationale und internationale Leitlinien362
21.1 Medizinische Leitlinien362
21.1.1 Definition und Ziele medizinischer Leitlinien362
21.1.2 Leitlinien und Behandlungspfade363
21.1.3 Methoden der Erstellung363
21.1.4 Methoden der Bewertung (DELBI)365
21.2 Leitlinien zur postoperativen Schmerztherapie367
21.2.1 Deutsche nationale Leitlinien367
21.2.2 Internationale Leitlinien369
21.3 Implementierung und Barrieren374
21.3.1 Ökonomische Aspekte375
21.3.2 Maßnahmen zur Verbesserung des perioperativen Schmerzmanagements376
22 Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion381
22.1 Einleitung381
22.2 Präoperative Maßnahmen381
22.3 Intraoperative Maßnahmen382
22.4 Minimalinvasive Chirurgie382
22.4.1 Abdominalchirurgie382
22.4.2 Thoraxchirurgie383
22.4.3 Gefäßchirurgie384
22.4.4 Weitere Optimierung minimalinvasiver Zugänge384
22.5 Konventionelle Chirurgie387
22.5.1 Diathermie versus Skalpell387
22.5.2 Laparotomieformen387
22.5.3 Thorakotomieformen388
22.5.4 Paravertebraler Block389
22.5.5 Kryoanalgesie der Interkostalnerven389
22.5.6 Andere operative Maßnahmen390
22.6 Wundverschluss390
22.6.1 Laparotomieverschluss390
22.6.2 Thorakotomieverschluss390
22.7 Weitere intraoperative Maßnahmen390
22.7.1 Magensonde390
22.7.2 Dränagen391
22.7.3 Einlage eines Katheters in den Wundbereich391
Register396

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