1 Psychische Störung und Elternschaft

1.1 Einleitung

Es gibt vergleichsweise wenige Untersuchungen, die sich konkret mit der Frage nach dem Einfluss der Erkrankung bzw. der Behandlung auf das „reproduktive Verhalten“ von Patienten befassen. Danach ist davon auszugehen, dass insbesondere Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis seltener Eltern werden, als dies in der Allgemeinbevölkerung der Fall ist. In der Regel werden Familienstand und Zahl der Kinder in Studien mit anderem Fokus als „Nebenbefund“ mit erfasst. Am ehesten kommen Psychiater mit dem Thema Fortpflanzung in Kontakt, wenn es um den Kinderwunsch einer Patientin oder aber deren ungeplante Schwangerschaft geht.

Neben den direkten bzw. indirekten Auswirkungen der Erkrankung haben auch die Medikation und deren Nebenwirkungen (z. B. eine Prolaktinerhöhung) einen Einfluss auf reproduktive Vorgänge; eine genaue Differenzierung der Faktoren, die auf Familienplanung und Fortpflanzung einwirken, ist im Einzelfall schwierig. Festzustellen ist aber, dass mit der immer differenzierter werdenden Psychopharmakotherapie, die letzten Endes auch oftmals zur Verbesserung der Prognose einer Erkrankung beiträgt, die Aspekte Sexualität und Fertilität von Betroffenen immer häufiger thematisiert werden.

1.2 Psychische Störungen und Fertilität

Es gibt eine Reihe von Studien zum „reproduktiven Verhalten“ von psychisch Kranken, die zeigen, dass Menschen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und auch mit bipolaren Störungen seltener Eltern werden als die Normalbevölkerung oder auch Menschen mit anderen psychischen Störungen (▶ [23], ▶ [61], ▶ [63], ▶ [64], ▶ [85], ▶ [97], ▶ [102], ▶ [147], ▶ [164]).

Ob von psychischen Erkrankungen betroffene Menschen heiraten und Kinder bekommen, hängt unter anderem vom Erstmanifestationsalter ab, das besonders bei den schizophrenen Psychosen im jungen Erwachsenenalter liegt. Aber auch Verlauf, Prognose und das spätere soziale Funktionsniveau sind von Bedeutung, wobei bei den schizophrenen Psychosen von einem insgesamt eher schlechten Verlauf auszugehen ist. Nicht zuletzt spielen die prämorbide Persönlichkeit, die bei schizophrenen Patienten überwiegend asthenisch-selbstunsicher ist ▶ [98], sowie auch der sich bereits in der Prodromalphase oft über Monate oder Jahre entwickelnde soziale Rückzug bei partnerschaftlicher Bindung und Familiengründung eine zentrale Rolle.

Besonders berücksichtigt werden müssen auch die Auswirkungen der Medikation und hier insbesondere die Nebenwirkungen auf die Sexualität und die Fertilität. Sexuelle Probleme können einerseits primäre Symptome der Erkrankung, andererseits auch sekundäre Erscheinungen sein. Zum einen können sie auftreten als Folge der häufigen Residualsymptome bzw. einer Verunsicherung, die aus der Erkrankung resultiert, zum anderen auch als Nebenwirkung der neuroleptischen und antidepressiven Medikation. Neben anderen Medikamentengruppen (z.B. Hormonpräparaten, Antihypertensiva) finden sich insbesondere unter den Psychopharmaka viele Präparate und Präparategruppen, die eine substanzinduzierte sexuelle Funktionsstörung auslösen können. In diesem Zusammenhang sind vor allem Veränderungen des Prolaktinspiegels unter vielen Neuroleptika, zum anderen Libidoverlust sowie Erektions- und Ejakulationsstörungen bei den Antidepressiva vom SSRI-Typ zu erwähnen.

Gerade unter den klassischen Neuroleptika sind Erhöhungen des Prolaktinspiegels häufig; damit einhergehende Veränderungen sind unter anderem Zyklusstörungen, bis hin zur vollständigen Amenorrhoe, Galaktorrhoe, Gynäkomastie sowie Libido- und Potenzstörungen. Insbesondere die Amenorrhoe führt bei manchen betroffenen Frauen fälschlicherweise zu der Annahme, dass sie damit auch nicht schwanger würden; unerwünschte bzw. ungeplante Schwangerschaften unter Medikation können die Folge sein. Die Patientinnen sollten immer wieder darauf aufmerksam gemacht werden, dass das Ausbleiben der Monatsblutung eine verlässliche Kontrazeption nicht ersetzt.

Im Zusammenhang mit einer Prolaktinerhöhung im Rahmen der längerfristigen Gabe von Neuroleptika wird immer wieder über ein erhöhtes Brustkrebsrisiko diskutiert (z. B. ▶ [30], ▶ [88], ▶ [125], ▶ [155]). Trotz aller Zurückhaltung bei der Interpretation entsprechender Befunde könnte dies ein weiteres Argument für die Vermeidung so genannter typischer Neuroleptika und für den Einsatz atypischer Neuroleptika sein, wie es mittlerweile den Leitlinien entspricht (s. Kap. ▶ 3 )

1.3 Unerwünschte Schwangerschaften und Kontrazeption

Nicht alle neuen bzw. atypischen Neuroleptika sind als prolaktinneutral bzw. weitgehend prolaktinneutral einzuschätzen, allerdings gibt es eine Reihe solcher Substanzen (Aripiprazol, Asenapin, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperidon <6 mg/Tag, Risperidon <4 mg/Tag, Ziprasidon). Gerade die Prolaktinneutralität oder die nur noch geringe Prolaktinerhöhung war wahrscheinlich die Ursache für eine Reihe ungeplanter Schwangerschaften nach der Umstellung von einem klassischen auf ein atypisches Neuroleptikum, vor allem in der ersten Zeit nach Einführung der Atypika. Auch wenn dazu keine statistischen Untersuchungen, sondern allenfalls Fallschilderungen vorliegen, muss nach der eigenen klinischen Erfahrung davon ausgegangen werden, dass ungeplante Schwangerschaften beim Einsatz atypischer Neuroleptika häufiger auftreten, als es früher beim „routinemäßigen“ Einsatz typischer Neuroleptika der Fall war.

Der weniger erhöhte Prolaktinspiegel ist dabei aber unseres Erachtens nur ein Teil des Problems. Eine mindestens ebenso wichtige – wenn nicht sogar viel höhere Bedeutung – hat die Tatsache, dass zum einen psychisch kranke Frauen noch nicht konsequent und umfassend über die Notwendigkeit der Kontrazeption hingewiesen werden und dass zum anderen nicht immer ausreichend sichere Methoden gewählt werden. Auch hier decken sich die eigenen klinischen Erfahrungen mit den wenigen Publikationen zu diesem Thema (z. B. ▶ [107]).

Insbesondere Complianceprobleme bei der Anwendung von Kontrazeptiva sind ein Argument dafür, dass beim Vorliegen einer psychischen Erkrankung nach Möglichkeit auf Alternativen ausgewichen werden sollte (z.B. Spirale, 3-Monats-Spritze), bei denen die Patientinnen nicht täglich und möglichst immer zur selben Zeit eine „Pille“ einnehmen muss. Dieses Thema sollte nicht alleine im frauenärztlichen Zuständigkeitsbereich gesehen werden, da der behandelnde Psychiater sicher sehr viel besser eventuell zu erwartende Complianceprobleme einschätzen kann. Konkrete Empfehlungen zu einer sicheren und einfach anzuwendenden Empfängnisverhütung werden von den Patientinnen in der Regel durchaus positiv aufgenommen. Die enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Frauenarzt ist in diesem Kontext für die Patientin sehr hilfreich.

1.4 Psychische Störungen und perinatale Komplikationen

Insgesamt scheinen Patientinnen mit psychischen Erkrankungen seltener eine regelmäßige Schwangerenvorsorge in Anspruch zu nehmen. Aber auch darüber hinaus ist nach Studienlage – aufgrund einer eventuellen Medikation oder auch auf der Basis der Grunderkrankung – insbesondere bei Frauen mit schizophrener Psychose mit einer erhöhten Komplikationsrate sowohl in der Schwangerschaft als auch während der Geburt zu rechnen, wie etwa ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten, geringeres Geburtsgewicht oder Wachstumsretardierung (z.B. ▶ [63], ▶ [70], ▶ [99], ▶ [113], ▶ [114], ▶ [150]). Gründe hierfür liegen unter anderem in einer erhöhten Prävalenz von Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum sowie einer späteren Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorge.

1.5 Psychische Störung als Folge perinataler Komplikationen

Perinatale Komplikationen kommen nicht nur häufiger bei psychisch kranken Frauen vor, sondern es finden sich auch umgekehrt Hinweise darauf, dass prä- und perinatale Komplikationen wie etwa Plazentainsuffizienz, Hypoxie oder Infektionen in der Schwangerschaft Risikofaktoren für spätere psychische und insbesondere schizophrene Erkrankungen des Kindes darstellen (▶ [14], ▶ [20], ▶ [24], ▶ [46], ▶ [84], ▶ [124], ▶ [145], ▶ [149]).

Zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang auch die aktuelle Diskussion, dass pränataler psychischer Stress der Mutter über endokrinologische Veränderungen möglicherweise zu einer erhöhten Vulnerabilität des Kindes für psychische Erkrankungen führt; allerdings beruhen diese Hypothesen überwiegend auf Untersuchungen an Modellen (▶ [13], ▶ [79], ▶ [80], ▶ [154], ▶ [156]). Interpretiert werden solche Befunde mit einem Zusammenwirken von Umweltfaktoren und genetischer Disposition. Auf die Diskussion zur...