Störungen und ihre Behandlung

3 Der kleine Prinz – Suizidalität bei Adoleszenten

Gerhard Dammann

Suizidalität und Suizid bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zählen zu den belastendsten Erfahrungen, die Familien und Angehörige, aber auch Therapeuten machen können. In einer Lebensphase, die von Aufbruch, Lebensfreude und Vitalität geprägt sein sollte, erscheint eine Gruppe von Adoleszenten, belastet mit schwerwiegenden Suizidgedanken.

In der folgenden Arbeit soll aus klinischer Perspektive diesem Phänomen nachgegangen und gezeigt werden, dass es wichtige Zusammenhänge zwischen den Entwicklungsaufgaben und krisenhaften Aspekten der Adoleszenz und der Suizidalität gibt. Es wird einem psychodynamischen Ansatz gefolgt, obwohl es auch (wenige) kognitiv-verhaltenstherapeutische Zugänge zum Phänomen der Suizidalität bei Jugendlichen gibt (Wunderlich 2004).

3.1 Definitionen, Epidemiologie und Grundlagen

Zunächst einmal ist bei dem Phänomen der Suizidalität terminologisch zwischen verschiedenen Formen zu differenzieren:

• Akute krisenhafte Suizidalität (etwa nach der Trennung vom Freund)
  
• Suizidale Kommunikation
  
• Suizidalität bei Major Depression
  
• Parasuizidalität (Selbstverletzendes Verhalten, SVV)
  
• Chronische Suizidalität und schwerer Narzissmus
  
• Selbstzerstörung durch impulsives oder »süchtiges« Verhalten
  

Insbesondere die Parasuizidalität (d. h. keine Intention, sich klar das Leben nehmen zu wollen, aber potenziell lebensbedrohliche oder stark selbstgefährdende Verhaltensweisen) muss bei Jugendlichen als Vorform der Suizidalität beachtet werden. Parasuizide in der Vorgeschichte stellen einen verlässlichen Prädiktor für das erneute Auftreten von Suizidalität dar. Beim Vergleich verschiedener psychologischer »Autopsie-Studien« fanden Marttunen und Mitarbeiter (1993) bei Suiziden Jugendlicher in über 30 % der Fälle Parasuizide während eines früheren Lebensabschnittes. In einer großen Allgemeinbevölkerungsstudie identifizierten Andrews et al. (1992) bei Jugendlichen, die einen Parasuizid verübt hatten, 41 % Wiederholer. Shaffer und Piacentini (1994) gaben in einer Metaanalyse das Wiederholungsrisiko nach Parasuizid mit bis zu 50 % an. Die »WHO-Multicenter-Study on Parasuicide« (Schmidtke et al. 1996) ermittelte ebenfalls einen 50 %-Anteil von Wiederholern nach Parasuizid, wobei es in 20 % der Fälle innerhalb eines halben Jahres zu erneuten Parasuiziden kam.

Die hohe Tendenz zur Wiederholung von Parasuiziden im Jugendalter stellt auch für die stationäre Behandlung eine wesentliche Gefährdung dar. 552 Jugendliche, die nach Parasuizid stationär behandelt wurden, zeigten in einer französischen Follow-up-Studie (Laurent et al. 1998) ein zur Kontrollgruppe siebenfach erhöhtes Risiko, an einem Suizid zu versterben. Pfeffer und Mitarbeiter (1991) ermittelten in einem ähnlichen Studiendesign bei stationär-psychiatrischen Kindern (Altersdurchschnitt 10,5 Jahre) nach Parasuizid einen Wiederholer-Anteil von 30 % innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 6 bis 8 Jahren, wobei in 50 % dieser Fälle multiple Parasuizide vorkamen. Todesfälle wurden nicht beobachtet.

3.1.1 Klassifikation der Parasuizidalität

Wie bei der Suizidalität, so muss auch innerhalb der Parasuizidalität zwischen mehreren Formen differenziert werden:

• Simulation
  
• Neigung zu Unfällen als Vorstufe (unbewusst selbstverletzendes Verhalten)
  
• Indirekte Selbstverletzung (Sucht, Essstörungen)
  
• Schwerere Manipulationen am Gesicht als Zwischenstufe
  
• Offene Selbstverletzung: Leichte Formen und schwere Formen)
  
• Heimliche Selbstverletzungen: Artifizielle Störung; Münchhausen-by-proxy-Syndrom
  

Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten weisen oft ein katastrophales Selbstbild auf (»minderwertig«, »verrückt«), sie haben schwerwiegende Probleme in Beziehung zu sich und zu anderen, leiden unter Scham und mangelndem Selbstvertrauen. Nicht selten sind Traumatisierungen in der Vorgeschichte (Shafii et al. 1985).

3.1.2 Grundlagen: Adoleszenz als vulnerable Phase der Neuorganisation

Die Phase der Adoleszenz und des frühen Erwachsenenalters zeichnet sich durch eine im Vergleich mit (den meisten) anderen Altersstufen besonders erhöhte Vulnerabilität für die Entwicklung psychischer Probleme und Störungen aus. Die Ursachen liegen dabei sowohl in

• biologischen (z. B. Pubertät),
  
• neurobiologischen (etwa Labilisierung durch Veränderungen in der Neuroplastizität und Abschluss der Hirnreifung bis ca. 23. Lebensjahr),
  
• sozial- und entwicklungspsychologischen (z. B. schulische oder berufliche Anforderungen) sowie
  
• psychodynamischen (Identität, Konflikte etc.) Faktoren begründet.
  

Neurobiologische und psychodynamische Faktoren können dabei interagieren, wie heute bekannt ist (Stortelder und Ploegmakers-Burg 2010).

3.1.3 Epidemiologie, Geschlechtsunterschiede und transkulturelle Faktoren

Für Jugendliche und junge Erwachsene ist in vielen Industrienationen nach dem Unfalltod der Suizid die zweithäufigste Todesursache (Schmidtke et al. 1996; Mehlum et al. 1998). Die Parasuizidrate wird in der Allgemeinbevölkerung für Jugendliche in verschiedenen Studien zwischen 2 und 8 % angegeben. Bis zu 30 % der Probanden berichteten, schon einmal ernsthaft Suizidgedanken gehabt zu haben (Garrison et al. 1993; Andrews et al. 1992; Bronisch und Wunderlich 1998). In psychologischen »Autopsie-Studien« nach vollendetem Suizid im Jugendalter wird die Häufigkeit begleitender psychiatrischer Störungen zwischen 79 und 98 % angegeben (Brent et al. 1993; Marttunen et al. 1991). Im diagnostischen Spektrum spielen dabei affektive Störungen eine herausragende Rolle (Shaffer et al. 1996). Eine wesentliche Bedeutung stellt die Komorbidität dar: Marttunen und Mitarbeiter (1991) fanden bei über der Hälfte von 53 untersuchten Suizidopfern mehr als eine psychiatrische Diagnose. Seit den 1960er Jahren stieg in den USA die Suizidrate bei Kindern und Jugendlichen in alarmierender Weise an (Brent et al. 1995). Eine Entwicklung, die auch für einige europäische Länder nachvollzogen werden konnte (Diekstra und Garnefski 1995) und vor allem Jungen zwischen 15 und 19 Jahren betrifft (McClure 2001).

Suizide bei Kindern unter zehn Jahren sind äußerst selten, kommen jedoch ebenfalls vor. Das statistische Bundesamt registrierte in der BRD im Zeitraum von 1990 bis 1997 in dieser Altersgruppe ca. drei bis vier Suizide bei Kindern unter zehn Jahren pro Jahr. In der Gruppe der 10- bis 14-jährigen verstarben im Jahr 2000 33 Kinder durch Suizid (25 männliche, 8 weibliche). In der Altersgruppe 15 bis 19 Jahre verstarben im selben Jahr bereits 272 Jugendliche durch Suizid (206 männliche, 66 weibliche).

Transkulturelle Aspekte in der Epidemiologie sind ebenfalls wichtig und nicht einfach zu erklären. So ist die Suizidrate in Russland bei den fünf- bis 14-jährigen Jungen (3,6 pro 100 000) fast 40-mal so hoch wie in Spanien oder Großbritannien. Aber auch bei den 15- bis 24-jährigen jungen Männern und Frauen kann der Faktor noch um das Vierfache variieren (niedrige Werte finden sich in Italien oder den Niederlanden, hohe z. B. in Russland oder Neuseeland).

Das Thema der Geschlechtsunterschiede (mehr Suizidversuche bei Frauen, mehr vollendete Suizide bei Männern) zeigt sich auch in der Adoleszenz (deutlich mehr Suizide bei Jungen, deutlich mehr parasuizidale Handlungen bei Mädchen) und kann hier nicht näher vertieft werden. Teilweise werden psychodynamische Erklärungen dafür verantwortlich gemacht, etwa, dass die höhere Rate von selbstverletzendem Verhalten mit einer (in der Adoleszenz) prekäreren Identitätskonsolidierung zu tun haben könnte (Gerisch 2003).

3.2 Ursachen und Risikofaktoren

An dieser Stelle sollen einige Ursachen dargestellt werden, die im Zusammenhang mit der Suizidalität von Jugendlichen als spezifisch angesehen werden.

3.2.1 Risikofaktoren

Vorhergegangener Suizidversuch ist als besonderer Risikofaktor zu werten. Nach einem Suizidversuch kommt es in 50 % aller Fälle (Langzeitkatamnese) später zu einem erneuten Versuch. 3 % der weiblichen und 10 % der männlichen Jugendlichen mit einem Suizidversuch in der Anamnese werden sich später suizidieren (Eggers und Esch 1988).

Auch psychiatrische Diagnosen sind – wie in anderen Altersgruppen – als schwerwiegende Risikofaktoren für Suizide bei Adoleszenten zu betrachten:

• Akute Belastungsreaktion/Anpassungsstörung, Persönlichkeitsstörungen.
  
• Affektive Störungen und emotionale Störung des Kindesalters (Paggen 2003).
  
• Optische Halluzinationen (Livingston und Bracha 1992) (gesehen werden interessanterweise öfters verstorbene Bezugspersonen!).
  
• Psychosomatische Störungen fanden sich in einer Untersuchung (Paggen 2003) bei der Gruppe der suizidalen Jugendlichen häufiger, was die etwas in Vergessenheit geratene Bedeutung vegetativer Beschwerden als Frühwarnzeichen für Suizidalität auch bei Jugendlichen unterstreicht.
  
• Suizidalität und Depression sind nicht immer...