2 Grundlagen

2.1 Darstellung der Problemstellung

Wie bereits in der Einleitung geschildert, ist die finanzielle Belastbarkeit der öffentlichen Hand für eine flächendeckende Gewährleistung von Gesundheitseinrichtungen überschritten. Die öffentliche Hand kann die Versorgung von medizinischen Hilfeleistungen[25] aus finanzieller Sicht nicht mehr in Gänze erfüllen und muss sich nach Lösungen umsehen. Auslöser für die finanziellen Defizite sind in erster Linie die aufgestauten Investitionskosten. Die finanzielle Versorgung des Gesundheitswesens liegt seit vielen Jahren unter dem tatsächlichen Bedarf[26] gepaart mit einem Umbruch im Krankenhauswesen- und Gesundheitswesen. Der Sparzwang von Krankenhausanstalten wird von der Notwendigkeit einer Neuorganisation von Strukturen und betriebswirtschaftlichen Abläufen begleitet wie bspw. der Umstellung des Abrechnungssystems für Krankenhausleistungen. So kann Großbritannien als europäischer Vorreiter bei der Realisierung von PPP bereits auf zahlreiche positive Erfahrung zurückblicken. Vor dem Hintergrund der Kostensenkung konnten durch die Hinzuziehung eines privaten Investors teilweise bis zu 50% eingespart werden.[27]

Das Krankenhaus ist begrifflich positiv-rechtlich normiert. Gemäß § 2 Nr. 1 KHG handelt es sich hierbei um „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden und Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“.

Eine weitere Normierung ist in § 107 Abs. 1 SGB V zu finden. Diese Regelung stellt eine Spezialregelung für gesetzliche Krankenversicherungen gegenüber § 2 Nr. 1 KHG dar. Nach dieser Vorschrift sind Krankenhäuser „Einrichtungen, die

(1) der Krankenhausbehandlung oder Geburtenhilfe dienen,

(2) fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

(3) mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtenhilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können“.

Zusammenfassend kann man subsumieren, dass ein Krankenhaus primär die stationäre Behandlung von Patienten und Diagnose- und Therapieleistungen ermöglicht und darüber hinaus Pflege-, Unterbringungs- und Verpflegungsdienstleistungen erbracht werden.[28]

Ein Krankenhaus hat den rechtlichen Status einer Abteilung eines Trägers. Entscheidend für die Einstufung der Rechtsnatur ist somit die Rechtsstellung des Trägers eines Krankenhauses. In Deutschland werden drei Arten von Trägerschaften unterschieden, die als Betreiber von Gesundheitseinrichtungen auftreten können:

(1) Öffentliche Trägerschaft:

Bei öffentlichen Trägerschaften handelt es sich um Träger, die mit Hoheitsgewalten ausgestattet sind (Bund, Land, Kreis, Bezirk oder Gemeinde) und als sog. Gebietskörperschaft bezeichnet werden.[12] Darüber hinaus fallen auch Arten von Zusammenschlüssen der Körperschaften, aber auch von Sozialversicherungsträgern unter diese Definition.[30]

(2) Freigemeinnützige Trägerschaft

Die Träger mit einem freigemeinnützigen Hintergrund zeichnen sich durch uneigennützige Motive aus und sind von religiöser, humanitärer oder sonstiger sozialer Natur[22] wie etwa Kirchen, Wohlfahrtseinrichtungen, Stiftungen oder Vereine. Eine weitere Abgrenzung ist hinsichtlich der rechtlichen Würdigung zu treffen. Während im kirchlichen Umfeld überwiegend Mitglieder des Diakonischen Werkes bzw. des Caritas-Verbandes als Träger auftreten, wird vor allem beim Caritas-Verband eine Abgrenzung zu den sonstigen freigemeinnützigen Trägern zu treffen sein, da die Versorgungsleistung einen religiösen Hintergrund hat und somit der Religionsausübung unterliegt. Dadurch findet ein Schutz vor staatlichen Eingriffen über Art. 2 Abs. 1 GG und zusätzlich auch über Art. 4 Abs. 1, 2 GG Anwendung.[32]

(3) Private Trägerschaft

Bei dieser Art der Trägerschaft handelt es sich um privat-gewerbliche Unternehmen, die eine natürliche oder juristische Rechtsnatur haben, eine Konzession gem. § 30 Gewerbeordnung besitzen und erwerbswirtschaftlich agieren.[33]

In Deutschland werden ca. 2.000 Allgemeinkrankenhäuser betrieben. Bei einer Zuteilung zu den einzelnen Trägerschaften vereinen die freigemeinnützigen ca. 750 Häuser, die öffentlichen etwa 700 und die privaten ungefähr 500 Krankenhauseinrichtungen auf sich (Stand 2005).[34]

Abb. 5: Verteilung Krankenhausträger[35]

Neben den Allgemeinkrankenhäusern existieren noch Fachkrankenhäuser, die sich auf die Behandlung von bestimmten Krankheiten oder Patientenklientelen spezialisiert haben. Dabei lassen sich Krankenhäuser nach Anforderungs- und Versorgungsstufen untergliedern:

(1) Krankenhaus der Grundversorgung

Die Krankenhäuser der Grundversorgung leisten die medizinische Grundversorgung für die Bevölkerung. Die Grundversorgung umfasst die Fachrichtung der Inneren Medizin[23] oder der Chirurgie.

(2) Krankenhaus der Regelversorgung

Diese Krankenhäuser stellen ebenfalls die Grundversorgung von medizinischen Behandlungen sicher und umfassen die Fachrichtungen der Inneren Medizin und der Chirurgie, wahlweise auch die Gynäkologie, Geburtshilfe, HNO und Orthopädie.

(3) Krankenhaus der Schwerpunktversorgung (auch Schwerpunktversorgung oder Zentralversorgung)

Diese Versorgungsstufe zeichnet sich durch die überörtliche Schwerpunktaufgabenerfüllung sowie die Diagnose und Therapie aus. Sie betreibt mindestens eine Abteilung für Innere Medizin, der Radiologie (Anwendung von Strahlen für diagnostische, therapeutische und wissenschaftliche Zwecke), der Unfallchirurgie, der Viszeralchirurgie (Bauchchirurgie – Behandlung der Bauchorgane) und der Anästhesie. Bei entsprechendem Bedarf können auch Behandlungen für die Pädiatrie (Kinderheilkunde), Neurologie (Nervensystem) sowie der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie angeboten werden.

(4) Krankenhaus der Maximalversorgung

Diese Art der Krankenhäuser muss zwingend wesentliche, über das Leistungsangebot der vorgenannten Versorgungsstufen hinausgehende Behandlungsmöglichkeiten anbieten. Sie zeichnen sich durch hochkomplexe medizinisch-technische Einrichtungen aus wie etwa Kernspintomographen.

Die vorgenannten Träger von Krankenhauseinrichtungen verwalten Krankenhauseinrichtungen, die unterschiedliche Behandlungsvarianten und -einrichtungen darstellen. Hierbei ist eine Unterscheidung in Segmente vorzunehmen:

Abb. 6: Sektoren des Gesundheitswesens[37]

Es existieren unterschiedliche Formen der Krankenhausfinanzierung, die sich wie folgt unterteilen lassen:

(1) Monistische Finanzierung

Die Finanzierung erfolgt ausschließlich von einer Stelle (beispielseise einer Krankenkasse) und es findet keine Förderung durch die öffentliche Hand statt. Unter diese Finanzierungsvariante fallen beispielsweise zahlreiche Rehabilitationseinrichtungen.

(2) Duales Finanzierungssystem

Hierbei besteht eine doppelte Finanzierungsgrundlage. Laufende Kosten für die Behandlung von Patienten werden von den Krankenversicherungsträgern übernommen. Anfallende Investitionen sind von den Trägern (öffentliche Hand – Bund, Länder, Gemeinden) zu tätigen, wenn das betreffende Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen wurde.

(3) Triales Finanzierungssystem

Finanzierung durch die beteiligten Länder, Krankenkassen und den/die jeweiligen Träger.

Die Grundlage des heutigen Sozial- und Krankenversicherungssystems sind von Otto von Bismarck erschaffen worden und gekennzeichnet durch:

(1) Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen (§ 1 SGB V)

(2) Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Krankenversicherung (§ 3 SGBV)

(3) Postulat der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V)

Weitere Finanzierungsoptionen für das Krankenhaus-...