Kapitel 4.2 Unmittelbare Auswirkungen auf die Notfallversorgung: Die Einführung der neuen Vergütungsform übt einen deutlichen Einfluss auf die Veränderung der Krankenhauslandschaft aus, was dementsprechend weitreichende Folgen auch auf die Notfallversorgung hat. So sieht der Gesetzgeber im KHG eine Zu- und Abschlagsregelung vor, die die Krankenhäuser je nach ihrer Beteiligung an der Notfallversorgung betreffen. Die mangelnde Konkretisierung der Regelung seitens des Gesetzgebers hat die Differenzen der beteiligten Parteien, Krankenkassen als Kostenträger einerseits und der Krankenhäuser andererseits, offen gelegt. Dazu wurde eine Vereinbarung getroffen, die letztendlich auch keine deutliche Klarheit gebracht hat. So hat man sich zumindest auf 'den Abschlag vom Basisfallwert' für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung geeinigt, da die meisten Krankenhäuser diese leisten. Die Höhe des Abschlags ist dem Verhandlungsgeschick der Parteien überlassen worden. Diese Regelung kann unter anderem dazu führen, dass vor allem kleinere Krankenhäuser diesen Teil der Versorgung aufgeben müssen, denn die Vorhaltekosten für sie besonders hoch ausfallen. Eine weitere deutliche Auswirkung der DRG auf die Krankenhauslandschaft liegt in der zunehmenden Spezialisierung der Häuser auf einzelne lukrative Leistungen. Auch wenn es kein flächendeckendes Phänomen ist, wie die Kritiker befürchten, treten im Alltag doch auch Fälle, vor allem in den Kliniken der Maximalversorgung, ein, wo 'der Eindruck entsteht, dass das DRG-System und die unzureichende Vergütung bestimmter Leistungen andere Häuser dazu veranlasst, defizitäre Fälle schnell weiter zu verlegen bzw. erst gar nicht aufzunehmen'. So werden bestimmte kostenintensive Notfälle von der Klinik nicht angenommen oder weitergeleitet, man spricht vom 'Notfalltourismus-Phänomen', das aber nicht nur durch die Selektion der Patienten stattfindet, sondern unter anderem auch durch den Rückgang der verfügbaren Bettenzahl bedingt ist. Unter neuen Finanzierungsbedingungen sind die Krankenhäuser zum wirtschaftlichen Handeln gezwungen. Die Wirtschaftlichkeitsreserven müssen aufgedeckt werden, die Strukturen und Prozesse fordern eine Optimierung. Dies führt zunehmend dazu, dass die Krankenhäuser sich immer mehr auf ihre Kernkompetenzen konzentrieren. Die Kliniken bilden Kompetenzzentren mit Schwerpunktbehandlung oder schließen sich mit anderen Häusern zu Klinikverbünden zusammen. Diese Tendenzen können auf die Notfallversorgung zweierlei Wirkungen ausüben: Einerseits ist die Erhöhung der Behandlungsqualität nicht zu übersehen, komplexe Behandlungen unter einem Dach werden möglich und ersparen weitere Verlegungen. Andererseits wird durch diese Konzentration die räumliche und zeitliche Erreichbarkeit solcher Zentren für die Rettungsdienste negativ beeinflusst. Die Schließung von kleineren Krankenhäusern aus Gründen der Unwirtschaftlichkeit verschärft noch mehr dieses Problem. Das Netz der Krankenhäuser dünnt sich damit aus und gefährdet auch die wohnhaftnahe (Notfall-)Versorgung. Als besonders gefährdet erweisen sich in dieser Situation die ländlichen Regionen.