Für die meisten Kinder ist die Schule die Berufsschmiede schlechthin, das heißt der Ort, an dem es sich zu beweisen gilt. Je nach Voraussetzungen erreichen sie die vorgegebenen Lernund Verhaltensziele leichter oder schwerer bzw. gar nicht. Nicht wenige Kinder werden im Laufe der Schullaufbahn daher körperlich oder psychisch krank. In der Bundesrepublik verlassen derzeit gut 9% der Hauptschüler die Schule ohne Abschlusszeugnis (Lauth & Mackowiak, 2006). Auch in Realschulen und Gymnasien kommt es häufig zu folgenschweren Abbrüchen der Schullaufbahn. In Reihenuntersuchungen geben 20% der Schüler an, sich den Ansprüchen von Lehrern und Eltern nicht gewachsen zu fühlen (Reihenuntersuchung «Schulstress»). Sie fallen durch schwache, ungleichmäßige oder plötzlich nachlassende Leistungen auf, zeigen Schulunlust/-angst oder andere Störungen im psychischen und körperlichen Bereich: Gefühle von Resignation bis Aggression, motorische Unruhe oder psychosomatische Symptome.

Je nach sozial-psychologischem Hintergrund werden als Begründung pauschale Diagnosen wie «Begabungsmangel», «Faulheit», «Konzentrationsschwäche» ausgesprochen, oder aber es beginnt eine Odyssee an Abklärungen für das Kind, die in konzeptuell diffusen Erklärungen münden. Während bei den einen Vorwürfe, Strafen, Drill, Klassenwiederholung oder voreilig eine Sonderbeschulung eingeleitet werden, versucht man bei den anderen unterschiedlichste Therapiearten, die jeglicher Wissenschaftlichkeit entbehren. In vielen Fällen schieben sich die Schule und Eltern gegenseitig die Verantwortung zu, und die Zuständigkeiten auch der schulnahen Fachpersonen bleiben unklar. Dies ist Ausdruck von allseitiger Ratlosigkeit und hilft nicht wirklich, sondern verschärft oft nur die Situation für das Kind. Die praktische Erfahrung und auch die Fachliteratur zeigen, dass mehr als die Hälfte aller Kinder mit Schulschwierigkeiten bereits früher Auffälligkeiten in ihrer Entwicklung aufwiesen oder aber an körperlichen Erkrankungen leiden, die ihre Wahrnehmung oder aber ihre Hirnleistung beeinflussen (Steinhausen, 2001). Den diesbezüglichen Wissensstand vorangetrieben hat insbesondere die neuro-biologische/-psychologische Forschung der letzten zehn bis 20 Jahre. Diese Forschungszweige führten zur genaueren Differenzierung von einzelnen Störungen und sekundär auch zur Entwicklung von Testinstrumenten. Erwartungsgemäß konnten aber nicht im gleichen Tempo wirksame Therapieansätze aufgezeigt werden.

Als am Thema «Entwicklung» interessierte Kinderärzte sind wir mit dem Thema Schulschwierigkeiten häufig konfrontiert und stellen uns dabei folgende Fragen: Welche Folgen haben Entwicklungsstörungen oder Erkrankungen für die weitere Schullaufbahn? Wie viel Unterstützung kann das Kind von seinem Umfeld, seinen Lehrpersonen einfordern? Was kann der betreuende Kinderarzt dazu beitragen, dass das persönliche und/oder berufliche Schicksal des Kindes nicht durch seine «Behinderung» über die Maßen beeinträchtigt wird?

Der Kinderarzt hat das Kind und seine Familie bereits in der Vorschulzeit begleitet und betreut. Er verfügt über die Grundlagenkenntnisse in den Bereichen Medizin, Entwicklung und Neurologie und ist häufig für die Eltern eine wichtige Vertrauensperson. Die Komplexität der Fragestellung und ungenügende praktische Abklärungsleitlinien hindern ihn aber, sich mutig der Problematik anzunehmen. Dass die Störungen nur in Ausnahmefällen als isolierte Leistungseinbußen auftreten, aber in der Regel als Symptomenkomplexe die diversen Fähigkeiten betreffen, macht ihm die Aufgabe nicht leichter. Er hat nun die Möglichkeit diagnostisch tätig zu sein oder sich eher als Koordinator zwischen Pädagogen, Psychologen und Eltern für das Kind einzusetzen. Damit der Pädiater seine Abklärungen effizienter durchführen und sinnvolle Maßnahmen gezielter vertreten kann, gibt dieses Buch einen Überblick über die häufigsten Störungsbilder bei Schulschwierigkeiten und zeigt ein praxisorientiertes Abklärungsschema dazu auf.

Schulschwierigkeiten gehören, neben den akuten Erkrankungen, zu den häufigen Konsultationsgründen in der pädiatrischen Praxis. Sie äußern sich entweder als spezifische Leistungsoder Integrationsproblematik oder als unspezifische Verhaltensauffälligkeit/ psychische Störung bzw. als psychosomatisches Leiden. Der Kinderarzt ist aus unserer Sicht die geeignete Fachperson, diese Symptome abzuklären und geeignete Maßnahmen einzuleiten.

Schulkinder stehen auf verschiedensten Ebenen unter Druck. Die Gesellschaft hat sich stark und nicht nur zum Vorteil der Kinder gewandelt. Die Ansprüche an die Fähigkeiten des Kindes haben in der Schule stark zugenommen. Ebenso die Ansprüche an die Lehrer. Die ihrerseits stellen normative Ansprüche an ihre Schulkinder, die nicht den biologischen Gegebenheiten der Variabilität entsprechen. Der Versuch der Schule, alle zu integrieren, scheitert ebenso an dieser Variabilität. Die Schule muss lernen, das Kind als Individuum zu akzeptieren und individuell zu fördern. Die Jahrgangsklasse hat in diesem Zusammenhang ausgedient. Die Lehrer sollen befähigt werden, einen individualisierten Unterricht, zum Beispiel mit Team-Teaching, Koedukation, kleineren Schulklassen oder anderen moderneren Formen der Schule zu realisieren. Eine Harmonisierung der Schulen ist nicht nur auf der Ebene der Lehrpläne als auch auf derjenigen des Lehrstils zu suchen. Eine Integration aller Kinder in einer Klasse als Möglichkeit zu sehen, Kosten zu sparen, muss scheitern. Die Kosten dafür bezahlen die Kinder. Der Kinderarzt kann und soll mit seiner Kenntnis der Variabilität der Kinder beitragen, das Umfeld und damit den Fit des Kindes in der Schule zu verbessern. Auch die Ausbildung der Lehrpersonen muss wieder vermehrt biologische Gegebenheiten berücksichtigen. Es ist in diesem Zusammenhang äußerst ungünstig, dass sich die Pädagogik von dem medizinischen Wissen verabschiedet hat bzw. in ihrem Bereich ungenügend berücksichtigt! Es kann und darf nicht sein, dass Kinder mit Schulschwierigkeiten nur mit «Defektdiagnosen» versehen werden, um einem ausufernden Therapieund Förderwahn anheim zu fallen. Der Kinderarzt muss sich hier zum Vorteil der Kinder mit seinem Wissen einbringen! Er soll die Kinder und sein Umfeld abklären, um zu ermitteln, wo der Schuh drückt. Es ist sinnvoll, wenn er Kenntnis von dem im Buch vorgestellten Untersuchungsmöglichkeiten und deren Bedeutung, aber auch deren Grenzen für das Kind kennt. Ein moderner «Schularzt» ist gefragt, der nicht unreflektiert Reihenuntersuchungen durchführt, sondern dafür sorgt, dass das Schulumfeld den Ansprüchen des Kindes gerecht wird.

Die Rolle des Kinderarztes

Die in Kapitel 3 (S. 36) beschriebenen Klassifikationssysteme spiegeln den aktuellen medizinischen Wissensstand wider. Für die akademische und auch die gesundheitspolitische Diskussion sind die Kenntnisse dieser Definitionen unabdingbar, im praktischen Alltag helfen sie allein jedoch wenig: Die Störungen treten in der Regel nicht isoliert und klar voneinander abgrenzbar auf, sondern sind meist kombiniert und ineinander verwoben. Ein Kind mit Rechenstörungen hat beispielsweise oft auch eine Aufmerksamkeitsstörung und gelegentlich zusätzlich motorische Probleme. Der Fokus des Praktikers sollte sich daher auf die individuellen Stärken und Schwächen des Kindes richten. Es ist seine Aufgabe, die spezifischen Schwierigkeiten eines Kindes mit geeigneten Diagnostik-Tools so zu differenzieren, dass es mit einer möglichst gezielten Therapie/Maßnahme nicht in seiner Schullaufbahn behindert wird. Das Spannungsfeld zwischen Erziehung, Pädagogik und Psychologie beinhaltet auch die Gefahr der Instrumentalisierung durch die jeweiligen Auftraggeber. Der Praktiker tut daher gut daran, sich durch regelmäßige Fallbesprechungen mit Kollegen oder aber Super-/Intervision davor zu schützen. Wiederholt muss der Pädiater für sich entscheiden, ob er die Auswahl und korrekte Anwendung der spezifischen Testinstrumente selber lernen oder zumindest Teile der Abklärung an sachkompetente (Neuro-)Psychologen delegieren will. Leider bietet die Grundausbildung zum Facharzt bisher diesbezüglich nur wenig fundiertes Wissen und Können, außer der sich in Ausbildung befindende Pädiater findet einen raren Platz in einer entwicklungspädiatrisch spezialisierten Ambulanz.