| Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert | 1 |
| Vorwort | 6 |
| Die PKV – eine starke Säule für das deutsche Gesundheitswesen | 8 |
| Versicherungsmedizin – wichtig für die private Krankenversicherung | 10 |
| Inhalt | 12 |
| Einleitung | 16 |
| Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV | 16 |
| Grundlagen | 22 |
| Die Demographie-Falle | 22 |
| Die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in der zukünftigen medizinischen Versorgung | 25 |
| Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV |
| 25 |
| Medizinischer Fortschritt für alle | 26 |
| Demografische Herausforderungen | 26 |
| Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem braucht eine starke PKV | 27 |
| Gesetzliche Rahmenbedingungen der privaten Krankenversicherung mit Risiken und Chancen | 28 |
| GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und seine Wurzeln | 28 |
| Risiken der privaten Krankenversic | 29 |
| Chancen der privaten Krankenversicherung | 29 |
| „Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion | 31 |
| Zusammenfassung | 31 |
| Öffentliche Wahrnehmung und der Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“ | 32 |
| „Zwei-Klassen-Medizin“: Was ist das? | 32 |
| Versorgungssituation in Deutschland | 39 |
| Rationierung in der GKV – „Zwei-Klassen-Medizin“ oder Leistungsdifferenzierung? | 39 |
| Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der ambulanten Versorgung? | 40 |
| Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ bei Arzneimitteln? | 44 |
| Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der stationären Versorgung? | 45 |
| Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der zahnärztlichen Versorgung? | 46 |
| Schlussfolgerung und Fazit | 47 |
| Die Arzneimittelversorgung der Privatversicherten im Jahr 2010 | 49 |
| Sinkende Verordnungszahlen bei steigenden Ausgaben | 49 |
| Abnehmende Bedeutung von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten | 50 |
| Generikaquote steigt kontinuierlich | 50 |
| Zunehmende Zahl von Parallel- und Reimporten | 50 |
| Die Arzneimittelausgaben älterer Menschen in der privaten Krankenversicherung | 52 |
| Zusammenfassung | 52 |
| Einleitung | 52 |
| Datenmaterial | 52 |
| Krankheitsbild der älteren Versicherten | 53 |
| Die Bedeutung von älteren Versicherten | 54 |
| Arzneimittelausgaben pro Versicherten | 55 |
| Verteilung der Arzneimittelausgaben | 56 |
| Fazit | 57 |
| Privatversicherte profitieren erheblich häufiger von neuen Arzneimitteln | 59 |
| Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV |
| 60 |
| Quantitative Analyse 2005 | 60 |
| Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden 647 Anfragen (14 %) | 60 |
| Medikamente | 61 |
| Lifestyle-Präparate | 61 |
| Psychotherapie 486 Anfragen (10,5 %) | 61 |
| Kur-/Reha-Maßnahmen vs. stationäre Heilbehandlung 361 Anfragen (7,8 %) | 62 |
| Ambulante/stationäre Maßnahmen 348 Anfragen (7,5 %) | 62 |
| Neulandverfahren 279 Anfragen (6 %) | 62 |
| Physikalische Therapie 272 Anfragen (5,9 %) | 62 |
| Logopädie 211 Anfragen (4,6 %) | 63 |
| Laboruntersuchungen 210 Anfragen (4,5 %) | 63 |
| Reproduktionsmedizin 184 Anfragen (4 %) | 63 |
| Kosmetische Leistungen 180 Anfragen (3,9 %) | 63 |
| Dauer stationärer Krankenhausbehandlung 157 Anfragen (3,4 %) | 63 |
| Ergotherapie 143 Anfragen (3 %) | 64 |
| GOÄ-Abrechnung 111 Anfragen (2,4 %) | 64 |
| Schmerztherapie 76 Anfragen (1,6 %) | 64 |
| Hilfsmittel 74 Anfragen (1,6 %) | 64 |
| Risikoprüfung und Kausalität | 65 |
| Gesundheitsmanagement in der privaten Krankenversicherung | 66 |
| Zusammenfassung | 66 |
| Zauberformel „Managed Care“? | 67 |
| Steuerungsdefizite in der PKV | 68 |
| „Klassiker“ Leistungsprüfung | 70 |
| Innovatives Leistungs- und Gesundheitsmanagement | 70 |
| Strukturorientiertes Leistungsmanagement | 70 |
| Standardtarif für ältere Versicherte | 71 |
| Direkte Beteiligung der PKV an Leistungserbringern | 71 |
| Kooperationen mit Leistungsanbietern im stationären Bereich | 72 |
| Verträge mit Leistungsanbietern im ambulanten Bereich | 72 |
| Primärarzt-Modell | 72 |
| Vernetzte Praxen | 72 |
| Prozessorientiertes Leistungs- und Gesundheitsmanagement | 73 |
| Evidence-Based Medicine | 73 |
| Case Management Programme | 75 |
| Innovative Produkt- und Tarifentwicklung | 76 |
| Gesundheitsmanagement aus Sicht der Versicherten | 76 |
| Schlussfolgerungen | 77 |
| Erweiterte Aufgaben für MEDICPROOF | 79 |
| PKV gründet Unternehmen für private Pflegeberatung | 80 |
| Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung | 81 |
| PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen | 85 |
| Medizinische Notwendigkeit und Abrechnung | 87 |
| Wann stellt Testosteronsubstitution eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar? | 87 |
| Zusammenfassung | 87 |
| Bedeutung des Testosteronspiegels wird kontrovers diskutiert | 87 |
| Erhebliche Zunahme der Verschreibung von Testosteronpräparaten | 88 |
| Anwendungsgebiete | 88 |
| Kontraindikationen | 88 |
| Anwendungsbeschränkungen (vgl. Tabelle 1) | 89 |
| Mögliche Nebenwirkungen (vgl. Tabelle 2) | 89 |
| Faktoren, die zur Verminderung des Testosterons füh | 90 |
| Mögliche Testosteronmangelsymptome | 90 |
| Probleme bei der versicherungsmedizinischen Begutachtung | 92 |
| Bewertung | 92 |
| Nahrungsergänzungsmittel –beliebt, aber potentiell gefährlich | 94 |
| Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Ergotherapie | 96 |
| Ätiologie | 96 |
| Diagnostik | 96 |
| Komorbidität | 97 |
| Therapie | 97 |
| ADHS und Ergotherapie | 99 |
| Kosten | 100 |
| Frage | 101 |
| Jugendliche Patientin mit Wunsch nach Mammareduktionsplastik bei angeblich extremer Mammahypertrophie | 102 |
| Welche Kosten wären entstanden? | 103 |
| Was kann die Ursache für den dringenden Operationswunsch sein? | 103 |
| Dysmorphophobie | 103 |
| Extensiver Check-Up beim Gesunden inklusive Computertomografien und MRT | 105 |
| Nur teuer oder auch medizinisch notwendig? | 105 |
| Gesundheits-Check-Up für 4 300 Euro | 108 |
| Ungezielte Vorsorgeuntersuchung mittels Elektronenstrahltomographie | 109 |
| Fazit | 110 |
| Begründung der Behandlung für Privatabrechnungen wichtig | 111 |
| BGH-Urteile: Nur medizinisch notwendige Laboruntersuchungen müssen erstattet werden | 113 |
| Künstliche Befruchtung erfordert Erfolgsaussicht von mindestens 15 % | 116 |
| Private Krankenversicherer müssen ambulante Behandlung nur durch niedergelassenen Arzt erstatten | 118 |
| Chiropraktik und Osteopathie allenfalls kurzfristig zur Fibromyalgie-Therapie indiziert | 120 |
| Grundsätzliche Klarstellungen zur Abrechnung einer „Knie-TEP“ | 121 |
| Arzt darf MedX-Therapie nicht selbst abrechnen | 123 |
| Morgenlauf, Gymnastik und Ergotherapie sind bei stationärer Behandlung nicht privatärztlich berechenbar | 124 |
| Keine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung für nicht aus der Apotheke bezogene Arzneimittel | 125 |
| Stationäre Krankenhausbehandlung | 126 |
| Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil I) | 126 |
| Zusammenfassung | 126 |
| Einleitung | 126 |
| Wesen und Aufgaben der psychosomatischen Medizin | 126 |
| Die Bedeutung der Psychopathologie für die Psychosomatik | 128 |
| Das diagnostische Spektrum des Fachgebietes | 129 |
| 1. Rehabilitationskliniken | 130 |
| 2. Abteilungen an Akuthäusern | 130 |
| Die Bedeutung des sozialen Umfelds | 130 |
| Allgemeine Kriterien | 131 |
| Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil II) | 134 |
| Einweisungskriterien für eine stationäre psychosomatische Behandlung | 134 |
| Die wohnortnahe vollstationäre Behandlung | 134 |
| Die wohnortferne vollstationäre Behandlung | 135 |
| Privatversicherte Patientinnen und Patienten |
| 138 |
| Fazit | 138 |
| Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil III) | 139 |
| Einleitung | 139 |
| Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie | 139 |
| Psychosomatische Fachkliniken | 140 |
| Privatversicherte Patientinnen und Patienten | 141 |
| Fazit | 141 |
| Teuere Kurbehandlung in der schönen Schw | 144 |
| Zur medizinischen Notwendigkeit von ambulanter versus stationärer Physiotherapie | 144 |
| Gemischte Krankenanstalt: Individuelles Behandlungskonzept unerheblich für die Kostenerstattung | 146 |
| Ambulante Weiterführung der Rehabilitation nach Schlaganfall ist zumutbar | 147 |
| Krankentagegeldversicherung: Arbeits- und Berufsunfäigkeit | 149 |
| Krankentagegeld – Begutachtung durch einen großen Dienstleister | 149 |
| Qualitätssicherung | 150 |
| Krankentagegeld | 150 |
| Deutschlandweite Untersuchungen | 151 |
| Ausblick | 151 |
| Gutachtenqualität und Fallmanagement in der Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung | 152 |
| 2. Bad Staffelsteiner Tagung für Versicherungsmedizin, 14. März 2008, Bad Staffelstein | 152 |
| Begutachtung von psychosomatischen Erkrankungen in der Krankentagegeldversicherung: Vorteile eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens | 157 |
| Zusammenfassung | 157 |
| Einleitung | 157 |
| Begriffe: Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit | 157 |
| Gutachtliche Fragestellung im Bereich der Krankentagegeldvers | 158 |
| Probleme der herkömmlichen Begutachtungspraxis | 158 |
| Entwicklung eines Begutachtungsleitfadens | 158 |
| Diagnostik nach ICD 10 | 160 |
| Psychopathologischer Befund und Verhaltensbeobachtungen | 160 |
| Verhaltens- und Bedingungsanalyse | 161 |
| Testdiagnostik | 161 |
| Erhebung der funktionellen Einschränkungen | 162 |
| Prognosekriterien für die Wiederaufnahme der Arbeit | 162 |
| AU-Dauer und Prognose | 162 |
| Evidenzbasierte Prognosekriterien | 163 |
| Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses |
| 165 |
| Begutachtungsprozess | 165 |
| Ergebnisse | 165 |
| Diskussion | 166 |
| Rehabilitations- und Eingliederungsmanagement | 170 |
| Multi-Tasking aus einer Hand: Ein variables multimodales Leistungsmanagementkonzept | 170 |
| Zusammenfassung | 170 |
| Einleitung | 170 |
| Der Rehabilitations- und Eingliederungsprozess | 171 |
| Von differenzierter Analyse zur persönlichen Begleitung | 171 |
| Qualifikationsanforderungen eines Rehabilitationsmanagements | 174 |
| Medizinisches, berufskundliches und psychologisches Know-how | 174 |
| Aspekte bei der Steuerung von Leistungsfällen mit psychiatrischen und psychosomatischen Diagnosen für die Versicherungswirtschaft | 176 |
| Konzepte für die Begutachtung von „schwer objektivierbaren Krankheitsbildern“ und die Kombination von Gutachtenwesen und Case Management | 176 |
| Begutachtung von F-Diagnosen durch private Dienstleistungsunternehmen | 177 |
| Psychiatrische Diagnosen in der PKV – Probleme der Begutachtung bei F-Diagnosen im Krankentagegeldbereich | 177 |
| Die Begutachtung von F-Diagnosen im Rahmen des 4-Stufen-Modells | 178 |
| Verzahnung ärztlicher Leistungen, Gutachten und Case Management | 179 |
| 3 Case Management Module | 180 |
| Zusammenfassung | 181 |
| Wiedereingliederungstherapie psychisch kranker Erwerbstätiger: Erfahrungen aus dem Case Management im Auftrag privater Krankenversicherer | 183 |
| Zusammenfassung | 183 |
| Einleitung | 183 |
| Konzeptbeschreibung der WE-Therapie | 185 |
| Patientengruppenbeschreibung und Ergebnisse | 188 |
| Theoretische Überlegungen zur WE-Therapie | 189 |
| Ausblick | 191 |
| Psychologisches Fallmanagement in der privaten Krankenversicherung – eine Fallbeschreibung | 195 |
| Fallvignette | 196 |
| Fazit | 198 |
| Die Wichtigkeit der psychologischen Perspektive | 198 |
| Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs | 199 |
| Die Nützlichkeit eines vertrauenswürdigen Experten | 199 |
| Arbeitsunfähigkeit: Detaillierte Angaben zum Berufsbild erforderlich | 200 |
| Berufsunfähigkeit in der PKV: BGH-Urteil sorgt für Klarheit | 202 |
| Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung richtet sich nach medizinischen Maßstäben | 204 |
| Feststellung der Berufsunfähigkeit hängt nicht allein von Beurteilung des Gutachters ab | 205 |
| Krankentagegeldversicherung: Vertrauensärztliche Untersuchung in 100 km Entfernung ist zumutbar | 206 |
| Besondere Probleme und Konstellationen | 207 |
| Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung | 207 |
| Evidenz-basierte Medizin und private Krankenversicherung | 210 |
| „Off-Label-Use“ – Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassener Indikation | 214 |
| Was wollen Versicherungen wissen? Auskunftsersuchen privater Krankenversicherungen zu humangenetischen Leistungen | 218 |
| Zusammenfassung | 218 |
| Hintergrund | 218 |
| Methode | 218 |
| Datenart | 219 |
| Stichprobe | 219 |
| Krankenversicherungen | 219 |
| Die Fragestellungen der Krankenversicherungen | 220 |
| Das Spektrum der erbrachten Leistungen | 221 |
| Verdachtsdiagnosen | 221 |
| Ergebnisse und Konsequenzen | 221 |
| Studie zum Medizinischen Callcenter „Gesundheitstelefon“ | 226 |
| Einleitung und Background | 226 |
| Methodik und Kollektiv | 226 |
| Ergebnisse | 227 |
| Diskussion und Schlussfolgerungen | 229 |
| Quo vadis DMP? Die Chronikerprogramme in der privaten Krankenversicherung auf dem Weg zum „Chronic Care Management“ | 231 |
| Stationäre Behandlung bei hochverschuldetem Nichtzahler | 235 |
| Hintergrund | 236 |
| Problematik für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherunge | 237 |
| Alternative Medizin | 239 |
| Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden in der privaten Krankenversicherung –eine quantitative Analyse | 239 |
| Zusammenfassung | 239 |
| Einleitung | 239 |
| Methode | 240 |
| Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine | 240 |
| Akupunktur | 241 |
| Homöopathie | 241 |
| Organotherapie | 241 |
| Phytotherapie | 242 |
| Symbioselenkung | 242 |
| Enzymtherapie | 242 |
| Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)Es folgt die Traditionelle Chinesische Medizin ( | 243 |
| Kosten | 243 |
| Komplementärmedizin: Ist ein Wirksamkeitsnachweis tatsächlich erforderlich? | 247 |
| Das „methodische Argument“ | 247 |
| Das „historische Argument“ | 248 |
| Das „liberale Argument“ | 248 |
| Quantenphysik, Medizin und Versicherungen | 250 |
| Zusammenfassung | 250 |
| Vorbemerkungen | 250 |
| Gibt es einen Paradigmenwechsel durch mehrere Arten der Medizin? | 251 |
| Axiome der naturwissenschaftlichen Medizin | 251 |
| Schwingungsmedizin | 252 |
| Fernmedizin | 252 |
| „Hanzlphysik“ | 253 |
| Krankenversicherungen und Hufelandgesellschaft | 255 |
| Hufelandgesellschaft | 255 |
| „Barmeniaphysik“ | 255 |
| „Rimplerphysik“Im Hufeland-Leistungsverzeichnis | 256 |
| „Heilpraktikerphysik“ | 257 |
| Eigene Versuche und pharmako-physikalischer Hauptsatz | 257 |
| Elektroakupunktur nach Voll (EAV) | 258 |
| Kinesiologie | 258 |
| Forschungsvorschläge | 259 |
| Fernmedizingeräte | 259 |
| Heroinsuche | 260 |
| Neue Lage durch ZEIT-Wissen-Essay | 261 |
| Akupunktur – propagierte Indikationen außerhalb der Schmerztherapie | 263 |
| Eine quantitative Analyse | 263 |
| Zusammenfassung | 263 |
| Einführung | 263 |
| Traditionelles Konzept der Wirkungsweise | 264 |
| Aktuelle Behandlungsrealität | 264 |
| Gefahren und Nebenwirkungen von Akupunktur | 267 |
| Quantitative Analyse | 268 |
| Kosten | 269 |
| Implantat-Akupunktu | 273 |
| Kosten | 274 |
| Kritik | 274 |
| Was kostet eine Stunde Liegen in der Akupunktur-Praxis? | 276 |
| Zur privatärztlichen Abrechnung der Laser-Akupunktur | 277 |
| Zur Wirksamkeit der Soft- und Mid-Laser-Therapie | 277 |
| Zur Abrechnung nach der GOÄ | 278 |
| Zusammenfassung | 279 |
| Homöopunktur | 280 |
| Was ist erwiesen? | 282 |
| Elektromagnetische Blutdiagnostik – Behandlung mit Nosoden, Organopräparaten und Colon-Hydro-Therapie | 283 |
| Was lässt sich alternativ-medizinisch daraus machen? | 283 |
| Was erfuhr die Patientin? | 284 |
| Fazit | 285 |
| Nosodentherapie | 286 |
| Organotherapie | 286 |
| Colon-Hydro-Therapie | 286 |
| Behandlung mit orthomolekularer Medizin | 288 |
| Was steht hinter dieser Diagnostik und Therapie? | 288 |
| Orthomolekulare Medizin | 289 |
| Nicht wirksam und nicht medizinisch notwendig | 289 |
| Orthomolekulare Psychiatrie | 290 |
| Was hat die orthomolekulare Diagnostik und Therapie gekostet? | 290 |
| „Erfahrung“ statt Evidenz? | 291 |
| Kritische Anmerkungen zur Elektroakupunktur nach Voll (EAV) | 291 |
| Grundlagen der Elektroakupunktur nach Voll (EAV) | 291 |
| Kritik an der EAV | 292 |
| Aktuelle Behauptungen zur EAV – und deren kritische Bewertung | 292 |
| Die regionale Elektrohyperthermie – technische Grundlagen, klinische Resultate und versicherungsmedizinische Aspekte | 295 |
| Zusammenfassung | 295 |
| Begriffsbestimmungen | 295 |
| Das Verfahren der Elektrohyperthermie | 296 |
| Technische Kenngrößen | 297 |
| Verfahren der Erwärmung | 297 |
| Therapieplanungen | 298 |
| Therapiekontrollen | 298 |
| Bewertung der technischen Unterschiede | 299 |
| Klinische Gesichtspunkte | 300 |
| GOÄ-Abrechnung | 301 |
| Vitascanning Valeom® | 304 |
| Fazit | 305 |
| BEMER Therapie | 306 |
| Fazit | 308 |
| Thymuspräparate Marke Eigenbau | 309 |
| Behandlung eines fraglichen biochemischen Prostatakarzinomrezidivs mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Hitzeschockproteinen beim niedergelassenen Naturheilkundler | 311 |
| Onkolytische Viren | 312 |
| Hitzeschockproteine | 312 |
| Dendritische Zellen | 312 |
| Hyperthermie | 312 |
| Artesunate | 313 |
| Alternativmedizinische Lymphomrezidivprophylaxe in Schweizer Spezialklinik für Ganzheitsmedizin und Zahnheilkunde | 314 |
| Ausgangssituation | 314 |
| Thermoregulationsdiagnostik | 315 |
| Dunkelfeldmikroskopie nach Enderlein | 315 |
| Schwermetallbelastungstest | 315 |
| Colon-Hydro-Therapie | 316 |
| Orthomolekulare Medizin | 316 |
| Ozontherapie | 317 |
| Zur Kostenerstattung für „alternative“ Behandlungsmethoden bei Krebs | 319 |
| Referat auf dem Seminar „Krankenversicherung und Medizin“ des Versicherungsforums am 5. Dezember 2001 in Dortmund | 319 |
| Der „schulmedizinisch“ nicht heilbare Krebs (einschließlich Rezidiv und Metastasen) | 319 |
| Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs innerhalb der ersten fünf Jahre | 320 |
| Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs nach Ablauf von fünf Jahren | 320 |
| Keine Pflicht zur Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden durch die private Krankenversicherung | 322 |
| Keine Leistungspflicht der PKV für alternative Krebstherapie | 324 |
| Sind Akupunktur, Thymus- und Organpräparate zur Behandlung von Hautkrebs wirklich medizinisch notwendig? | 326 |
| Zum Urteil des OLG Stuttgart vom 26. 10. 2006 | 326 |
| Zur allgemeinen Begründung des Urteils | 326 |
| Zu den einzelnen Methoden | 328 |
| Fazit | 330 |
| Alternativmedizinische Behandlung der Multiplen Sklerose nicht medizinisch notwendig | 332 |
| OLG Frankfurt verneint Leistungspflicht der PKV für Elektroakupunktur nach Voll | 333 |
