7 Das konfrontative Therapierational erarbeiten – Das Modell „Sackgasse“ (S. 55.-56)
Georg Pieper

Theoretischer Hintergrund

Einer der Hauptsymptombereiche der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist die Vermeidung traumaassoziierter Stimuli. Um nicht ständig von Reizen, die von innen und von außen kommen, überwältigt zu werden, versuchen Patienten sich zu schützen. Sie vermeiden nach Möglichkeit, an das Trauma erinnert zu werden (siehe Flatten et al., 2011).

Bewältigungsversuche der Patienten basieren häufig auf Vermeidungsstrategien, mit denen sie sich oft kurzfristige Erleichterung verschaffen, ihre Probleme aber langfristig nicht lösen konnten. In der Regel wurde ihre Symptomatik in Folge dieser Grundhaltung im Laufe der Zeit noch ausgeprägter. Viele derartige Lösungsversuche, der Erinnerung an das Trauma auszuweichen, wurden ausprobiert, waren jedoch nicht hilfreich, und machten die Patienten letztlich immer verzweifelter.

Auch bei Therapeuten schleichen sich immer wieder Vermeidungstendenzen ein, mit denen sie sich und ihre Patienten bewusst oder unbewusst vor den belastenden, oft quälenden Scham-, Angst-, Schuld- oder Ekelbesetzten Details der traumatischen Erfahrungen schützen wollen.

Eine Erfolg versprechende Therapie der PTBS erfordert jedoch eine Konfrontation mit dem Erlebten und Exposition mit den damit verbundenen Gedanken, Gefühlen und Körperreaktionen (siehe Leitlinienempfehlungen der AWMF zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung; Flatten et al., 2011). Das Modell „Sackgasse“ ist Teil des siebenstufigen Behandlungskonzepts für traumatische Störungen (SBK) von Pieper und Bengel (2008). Beim SBK handelt es sich um ein verhaltenstherapeutisches mit EMDR kombiniertes Behandlungskonzept für Typ I-Traumatisierte. Mit ihm wird nach einer möglichst kurz gehaltenen Stabilisierungsphase die Bearbeitung der traumatischen Erfahrungen fokussiert angegangen. Am Anfang steht die Rekonstruktion der traumatischen Erlebnisse auf der kognitiven Ebene. Die Bearbeitung des Traumas auf der kognitiven Ebene unter Kontrolle der Emotionen dient der weiteren Stabilisierung und dem Aufbau von Selbstkompetenz beim Patienten. Anschließend werden mit Expositionstechniken und mit EMDR die mit dem Trauma zusammenhängenden Emotionen bearbeitet. Am Schluss der Behandlung steht eine Exposition in vivo, durch die noch vorhandenes Vermeidungsverhalten abgebaut wird und die Gewissheit gestärkt wird, das Trauma überwunden zu haben.

Im Rahmen des siebenstufigen Konzepts wird zur Vermittlung des Konfrontationsrationals das Modell „Sackgasse“ eingesetzt. Die Patienten werden an einem Punkt der Hoffnungslosigkeit und der Erfahrung, dass bisherige Versuche, das Trauma zu bewältigen gescheitert sind, abgeholt. Die meisten Patienten kennen das andauernde Empfinden der Frustration und der Aussichtslosigkeit, dass sie mit allen bisherigen Versuchen, die traumatische Erfahrung hinter sich zu lassen, gescheitert sind, sehr genau.

Für diese Situation wird die Metapher „Sich in einer Sackgasse befinden“ gewählt, was in der Regel zu einer spontanen Zustimmung der Patienten führt. Sie fühlen sich durch diese Formulierung verstanden und antworten häufig spontan, dass diese genau ihrem Empfinden entspreche.

In der Therapie mit Traumatisierten ergeben sich häufig Widerstände und Spannungen, wenn der Therapeut dem Patienten zu erklären versucht, dass es keine adaptive Strategie ist, durch vermeidende Bewältigungsversuche das Trauma in den Griff zu bekommen. In diesem Fall empfinden viele Traumatisierte, der Therapeut mache es sich zu leicht und er könne gar nicht ermessen, wie angstbeladen die Auseinandersetzung mit den traumatischen Erfahrungen ist. Stattdessen empfiehlt es sich, dem Wunsch des Patienten zu vergessen und zu verdrängen, Verständnis entgegenzubringen und ihn dann zu fragen: „Können Sie sich vorstellen, Ihr Trauma jemals zu vergessen?“

Die Antwort wird schon allein wegen der unwillkürlich auftauchenden wiederkehrenden Erinnerungen in der Regel sein, dass er sich das überhaupt nicht vorstellen könne. Außerdem war die traumatische Erfahrung zu mächtig und ...