Kapitel 1 Der chronische Schmerz (S. 11-12)

1.1 Einführung

Die meisten Menschen mit chronischen Schmerzen beginnen ihre Bemühungen um Linderung in ärztlichen Praxen. Beginnend mit vermeintlich ursächlichen Auslösern der Schmerzen werden dann Massagen, heiße Bäder und Analgetika zur Schmerzunterdrückung verordnet. Krankengymnastische Behandlungen werden auf Grund enger Budgetierung leider in immer geringerem Umfang verordnet, obwohl diese zumindest ansatzweise das aktive Verhalten der Patienten unterstützen könnten. Allgemein bekannt sind in diesem Zusammenhang zum Beispiel so genannte „Rückenschulen“ zur Aktivierung und Mobilisierung.

Nach jahrelanger Erfolglosigkeit oder auch nach scheinbar eindeutiger Indikationsstellung werden nicht selten operative Eingriffe vorgenommen, die ihrerseits wiederum den Chronifizierungsprozess fortsetzen können. Es wird sehr kontrovers diskutiert, inwieweit operative Eingriffe – oft als letzte Instanz bei Schmerzbeschwerden – zu bedeutsamen Linderungen führen. In vielen Fällen, gerade auch bei präoperativ unklaren Befunden, kommt es postoperativ nicht zu einer Verbesserung, sondern oft sogar zu einer Verschlimmerung der Problematik.

Bei allen nachfolgenden Erläuterungen zu somatischen Bedingungen chronischer Schmerzen sei deshalb daran erinnert, dass empirische Studien oft nur einen geringen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Schmerzes einerseits und somatischen Auslösern andererseits nachweisen konnten. Die bisher genannten Bemühungen werden bei chronischen Schmerzpatienten nicht selten ergänzt durch die Gabe von Psychopharmaka, z. B. Tranquilizern oder Antidepressiva, wenn sie über Unruhe oder Schlafschwierigkeiten klagen.

Wie sieht es nun mit den medikamentös behandelten Patienten aus? Wie viele profitieren langfristig von ihrer Therapie? Wie sieht es mit den Nebenwirkungen bei langfristigem Schmerzmittelgebrauch aus? Je nach Typ des Medikaments sind langfristige Schäden durch Missbrauch bekannt (Brune, 1986). Diese reichen von Leber-, Nieren- und Magen-Darmtraktschäden bis zu Blutbildveränderungen. Insbesondere bestimmte analgetische Kombinationspräparate können bei Kopfschmerzpatienten zu sekundärem Kopfschmerz führen (z.B. Saper, 1988).

Kröner-Herwig (1999, S. 568) beschreibt den Status Quo in der Behandlung von Menschen mit chronischen Schmerzen in drastischen Worten: „In den letzten Jahren ist deutlich geworden, dass bei chronischen Krankheiten, … eben auch für chronischen Schmerz, die Konzepte einer einseitig somatisch ausgerichteten Medizin versagt haben. Sie haben versagt hinsichtlich einer angemessenen Beschreibung des Krankheitsproblems selbst und sie versagen im Hinblick auf eine effiziente Behandlung.“

1.2 Das chronische Schmerzsyndrom und seine Erfassung

Die „International Association for the Study of Pain“ definiert den Schmerz folgendermaßen:

„An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (…) Pain is always subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to injury in early life. (…) It is unquestionably a sensation in a part (…) of the body, but it is also unpleasant, and therefore also an emotional experience. (…) Many people report pain in the absence of tissue damage or any likely pathophysiological cause, usually this happens for psychological reasons. There is (…) no way to distinguish their experience from that due to tissue damage, if we take the subjective report.“ (IASP, 2003).

Der Begriff „Schmerz“ bezeichnet also das subjektive Erleben einer leidvollen Gesamtsituation sowohl auf (neuro-)physiologischer als auch auf psychosozial-biographischer Ebene. Das Schmerzerleben (und in der Folge das Schmerzverhalten) resultiert aus einem komplexen Zusammenspiel verschiedener Komponenten, die noch vor der Stufe der bewussten Wahrnehmung den Schmerzreiz qualitativ und quantitativ modulieren. Dies ist durchaus als eine aktive Leistung des ZNS zu verstehen (Jänig, 1993), die mit allen Facetten der Individualität in Beziehung steht. Die oben wiedergegebene Definition der IASP stellt eine Weiterentwicklung der ICD 10 (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markward, 2000) dar. Diese erklärt fast jede chronische Schmerzstörung zu einer psychischen Störung (F 45.4: anhaltende somatoforme Schmerzstörung,), und zwar immer dann, wenn der Schmerz die vorherrschende Beschwerde ist, er andauernd, schwer und quälend ist und durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann.

Kröner-Herwig (2000) schreibt hierzu:

„Man kann sich mit einigem Recht auf den Standpunkt stellen, dass ein chronisches Schmerzsyndrom als multidimensionales Geschehen niemals vollständig körperlich determiniert ist. Damit wären alle chronischen (…) Schmerzen zu psychischen Störungen erklärt. Höchst problematisch an der ICD-Klassifikation ist auch, dass emotionale Konflikte oder psychosoziale Probleme entscheidenden ursächlichen Einfluss haben sollen.“

Dies könne man natürlich im Einzelfall nicht ausschließen, doch

„ist es sehr viel wahrscheinlicher, dass sie bedeutsamer für die Aufrechterhaltung und Ausgestaltung sind.“

Die Autoren des DSM-IV-TR (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003) versuchen, dieser Gefahr einer Stigmatisierung chronischer Schmerzpatienten als psychisch krank zu entgehen, indem sie nur noch von einer Schmerzstörung sprechen, die entweder in Verbindung mit psychischen Faktoren (307.80) oder in Verbindung mit sowohl psychischen Faktoren als auch einem medizinischen Krankheitsfaktor (307.89) steht. Ein Nebeneinander von psychischen und somatischen Einflussfaktoren wird dadurch klassifikatorisch ermöglicht. Der Begriff „chronischer Schmerz“ beschrieb bis in die jüngste Zeit die Beschwerden unter einem Zeitdauer-Kriterium von mehr als 3 bzw. 6 Monaten. Gerbershagen (1995) bezeichnet eine Störung als chronisches Schmerzsyndrom, wenn sie nicht nur über eine längere Zeit besteht, sondern den Schmerz erleidenden Menschen in Verhalten und Erleben bedeutsam beeinträchtigt und zu vielfältigen, zum größten Teil erfolglosen Behandlungsversuchen geführt hat.

Das von einem Arbeitskreis der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS) entwickelte multiaxiale Klassifikationssystem MASK (Klinger, Hasenbring, Pfingsten, Hürten, Maier & Hildebrandt, 2000) erfasst grundsätzlich beide Ebenen, die somatische und die psychische. Auf der psychologischen Achse wird ein Patient mit chronischer Schmerzstörung auf der Ebene der motorisch-behavioralen, der emotionalen, der kognitiven, der Stressoren und der habituellen Persönlichkeitsmerkmale eingeschätzt. Schädigungen oder Dysfunktionen, die im somatischen Bereich erfasst werden, können mehr oder weniger stark gekoppelt sein mit der Einschränkung der körperlichen Beweglichkeit oder allgemeinen Leistungsfähigkeit. Einschränkungen dieser Art sind in der Regelmitbestimmt durch psychologische Prozesse, z. B. depressiver Verarbeitung des Schmerzes oder Vermeidungslernen. So wenig es einen linearen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der körperlichen Schädigung und dem berichteten Schmerz und Schmerzverhalten gibt, so gering kann der Zusammenhang zwischen physischer Schädigung und genereller Beeinträchtigung sein (Flor & Turk, 1984).

1.3 Störungstheorien und Modelle

Über eine lange Zeit hinweg wurden chronische Erkrankungen und damit auch chronische Schmerzsyndrome ausschließlich unter somatischen Gesichtspunkten betrachtet. Da aber bei vielen Schmerzsyndromen keine organische Pathologie vorfindbar ist oder das Vorgefundene die erlebten Schmerzen nicht hinreichend erklären kann, hat eine interdisziplinäre Forschungsperspektive zunehmend an Interesse gewonnen. Ein multifaktorieller Ansatz ist gerade bei chronischen Erkrankungen wichtig, da im Verlauf der Erkrankung die ursprünglichen Auslöser oft in den Hintergrund treten und der tägliche Umgang mit der Erkrankung, z. B. den Schmerzen, immer mehr in den Vordergrund rückt. Das damit angesprochene Problem der alltäglichen Krankheitsbewältigung (engl.: Coping) ist von vielerlei Lernprozessen beeinflusst (Turk & Gatchel, 1996), auf die in den nachfolgenden Abschnitten ausführlich eingegangen werden soll. Damit eröffnet sich eine biopsychosoziale Sicht auf chronische Schmerzen und ein Zugang zum Verständnis grundlegender Mechanismen der Chronifizierung.