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Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

Verlag	Georg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr	2016
Seitenanzahl	288 Seiten
ISBN	9783131629920
Format	PDF/ePUB
Kopierschutz	Wasserzeichen/DRM
Geräte	PC/MAC/eReader/Tablet
Preis	33,99 EUR

In hoch technisierten Arbeitsbereichen wie der Anästhesiologie zählen menschliche Fehler zu den häufigsten Ursachen für Komplikationen und Zwischenfälle. Daher ist es besonders wichtig, typische Gefahrenquellen zu kennen und aus bereits erfolgten Fehlern oder Beinahe-Zwischenfällen zu lernen! In diesem Buch finden Sie 111 Fallberichte, basierend auf wahren Gegebenheiten, praxisnah und anschaulich erzählt. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der Datenbank des CIRS-AINS, wurden von den Autoren so oder in ähnlicher Form persönlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Sie beschreiben die wichtigsten Komplikationen in der Anästhesie, von klassischen bis hin zu eher seltenen Zwischenfällen. Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung machen dieses Buch zu einem ausgezeichneten Instrument für die Qualitätssicherung und das Fehlermanagement in der Anästhesie. Alle Fälle sind einheitlich aufgebaut und enthalten: - Hintergrundbeschreibungen der Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen - Konsequenzen für den Patienten - Interpretationen aus Sicht des Anästhesisten und oft auch aus Sicht des Juristen - Weitere Informationen zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung - Wichtige Take Home Messages Neu in dieser Auflage: Spannende neue Fälle aus den Bereichen Regionalanästhesie, Herz-Kreislauf, Transfusionsmedizin, Transplantation und Schmerztherapie. Durch das neue Patientenrechtgesetz und die Unterstützung durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) werden CIRS und Fehlermanagement immer wichtiger. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

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Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Fehlermatrix

Teil I Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax

1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie

1.1 Klinischer Fall

1.2 Konsequenzen für den Patienten

1.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

1.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

1.5 Weiterführende Gedanken 1

2 Nachblutung und schwieriger Atemweg

2.1 Klinischer Fall

2.2 Konsequenzen für den Patienten

2.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

2.4 Weiterführende Gedanken

3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus

3.1 Klinischer Fall

3.2 Konsequenzen für den Patienten

3.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

3.4 Weiterführende Gedanken

4 Hypoxie durch sterilen Handschuh

4.1 Klinischer Fall

4.2 Konsequenzen für den Patienten

4.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

4.4 Weiterführende Gedanken

5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung

5.1 Klinischer Fall

5.2 Konsequenzen für den Patienten

5.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

5.4 Weiterführende Gedanken

6 Thorakotomie in der HNO

6.1 Klinischer Fall

6.2 Konsequenzen für den Patienten

6.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

6.4 Weiterführende Gedanken

7 Notintubation bei Morbus Madelung

7.1 Klinischer Fall

7.2 Konsequenzen für den Patienten

7.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

7.4 Weiterführende Gedanken

7.5 Weiterführende Literatur

8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs

8.1 Klinischer Fall

8.2 Konsequenzen für den Patienten

8.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

8.4 Weiterführende Literatur

9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind

9.1 Klinischer Fall

9.2 Konsequenzen für den Patienten

9.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

9.4 Literatur

10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis

10.1 Klinischer Fall

10.2 Konsequenzen für den Patienten

10.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11 „Verlorene“ Rachentamponade

11.1 Klinischer Fall

11.2 Konsequenzen für den Patienten

11.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11.4 Analyse aus Sicht des Juristen

11.5 Weiterführende Gedanken

11.6 Literatur

12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg

12.1 Klinischer Fall

12.2 Konsequenzen für den Patienten

12.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

12.4 Weiterführende Gedanken

13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP

13.1 Klinischer Fall

13.2 Konsequenzen für den Patienten

13.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

13.4 Weiterführende Gedanken

14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung

14.1 Klinischer Fall

14.2 Konsequenzen für den Patienten

14.3 Weiterführende Gedanken

14.4 Literatur

15 Verlust des Atemweges durch den Operateur

15.1 Klinischer Fall

15.2 Konsequenzen für den Patienten

15.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

15.4 Weiterführende Gedanken

16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum

16.1 Klinischer Fall

16.2 Konsequenzen für den Patienten

16.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

16.4 Weiterführende Gedanken

17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft

17.1 Klinischer Fall

17.2 Konsequenzen für den Patienten

17.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

17.4 Analyse aus Sicht des Juristen

17.5 Weiterführende Literatur

18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg

18.1 Klinischer Fall

18.2 Konsequenzen für den Patienten

18.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

18.4 Weiterführende Literatur

19 Laryngospasmus im urologischen OP

19.1 Klinischer Fall

19.2 Konsequenzen für den Patienten

19.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

19.4 Weiterführende Gedanken

20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose

20.1 Klinischer Fall

20.2 Konsequenzen für den Patienten

20.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21 Schwierige Persönlichkeit im OP

21.1 Klinischer Fall

21.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21.3 Weiterführende Gedanken

21.4 Weiterführende Literatur

Teil II Herz, Kreislauf

22 Fehlende Blutdrucküberwachung

22.1 Klinischer Fall

22.2 Konsequenzen für den Patienten

22.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

22.4 Weiterführende Gedanken

23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG

23.1 Klinischer Fall

23.2 Konsequenzen für den Patienten

23.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff

24.1 Klinischer Fall

24.2 Konsequenzen für den Patienten

24.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24.4 Weiterführende Gedanken

24.5 Literatur

25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

25.1 Klinischer Fall

25.2 Konsequenzen für den Patienten

25.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

25.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

25.5 Literatur

26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom

26.1 Klinischer Fall

26.2 Konsequenzen für den Patienten

26.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27 Verheimlichte Clonidinapplikation

27.1 Klinischer Fall

27.2 Konsequenzen für den Patienten

27.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27.4 Weiterführende Gedanken

28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP

28.1 Klinischer Fall

28.2 Konsequenzen für den Patienten

28.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

28.4 Weiterführende Literatur

29 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden

29.1 Klinischer Fall

29.2 Konsequenzen für den Patienten

29.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

29.4 Weiterführende Gedanken

29.5 Literatur

30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz

30.1 Klinischer Fall

30.2 Konsequenzen für den Patienten

30.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

30.4 Literatur

31 Tachykarde Rhythmusstörung

31.1 Klinischer Fall

31.2 Konsequenzen für den Patienten

31.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen

32.1 Klinischer Fall

32.2 Konsequenzen für den Patienten

32.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32.4 Literatur

33 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel

33.1 Klinischer Fall

33.2 Konsequenzen für den Patienten

33.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

33.4 Weiterführende Gedanken

34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase

34.1 Klinischer Fall

34.2 Konsequenzen für die Patientin

34.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

34.4 Weiterführende Gedanken

34.5 Literatur

35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss

35.1 Klinischer Fall

35.2 Konsequenzen für den Patienten

35.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

35.4 Weiterführende Gedanken

36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung

36.1 Klinischer Fall

36.2 Konsequenzen für den Patienten

36.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

36.4 Weiterführende Gedanken

37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus

37.1 Klinischer Fall

37.2 Konsequenzen für den Patienten

37.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

37.4 Literatur

38 Hämodynamische Instabilität nach...

Blick ins Buch

Inhaltsverzeichnis

Vorwort	6
Anschriften	8
Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie	23
1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie	27
Klinischer Fall	27
Konsequenzen für den Patienten	27
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	27
Interpretation aus Sicht des Juristen	28
Weiterführende Gedanken	28
2 Nachblutung und schwieriger Atemweg	29
Klinischer Fall	29
Konsequenzen für den Patienten	29
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	29
Weiterführende Gedanken	30
3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus	31
Klinischer Fall	31
Konsequenzen für den Patienten	31
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	31
Weiterführende Gedanken	32
4 Hypoxie durch sterilen Handschuh	33
Klinischer Fall	33
Konsequenzen für den Patienten	33
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	33
Weiterführende Gedanken	34
5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung	35
Klinischer Fall	35
Konsequenzen für den Patienten	35
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	35
Weiterführende Gedanken	36
6 Thorakotomie in der HNO	37
Klinischer Fall	37
Konsequenzen für den Patienten	38
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	38
Weiterführende Gedanken	39
7 Notintubation bei Morbus Madelung	40
Klinischer Fall	40
Konsequenzen für den Patienten	41
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	41
Weiterführende Gedanken	41
Weiterführende Literatur	42
8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs	43
Klinischer Fall	43
Konsequenzen für den Patienten	44
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	44
Weiterführende Literatur	45
9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind	46
Klinischer Fall	46
Konsequenzen für den Patienten	46
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	47
Literatur	48
10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis	49
Klinischer Fall	49
Konsequenzen für den Patienten	49
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	49
11 „Verlorene“ Rachentamponade	51
Klinischer Fall	51
Konsequenzen für den Patienten	51
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	51
Analyse aus Sicht des Juristen	51
Weiterführende Gedanken	52
Literatur	53
12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg	54
Klinischer Fall	54
Konsequenzen für den Patienten	54
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	54
Weiterführende Gedanken	55
13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP	56
Klinischer Fall	56
Konsequenzen für den Patienten	56
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	56
Weiterführende Gedanken	57
14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung	58
Klinischer Fall	58
Konsequenzen für den Patienten	58
Weiterführende Gedanken	58
Literatur	59
15 Verlust des Atemweges durch den Operateur	60
Klinischer Fall	60
Konsequenzen für den Patienten	61
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	61
Weiterführende Gedanken	61
16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum	63
Klinischer Fall	63
Konsequenzen für den Patienten	64
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	64
Weiterführende Gedanken	64
17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft	65
Klinischer Fall	65
Konsequenzen für den Patienten	65
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	65
Analyse aus Sicht des Juristen	66
Weiterführende Literatur	66
18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg	67
Klinischer Fall	67
Konsequenzen für den Patienten	67
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	68
Weiterführende Literatur	68
19 Laryngospasmus im urologischen OP	69
Klinischer Fall	69
Konsequenzen für den Patienten	69
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	69
Weiterführende Gedanken	70
20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose	71
Klinischer Fall	71
Konsequenzen für den Patienten	71
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	71
21 Schwierige Persönlichkeit im OP	73
Klinischer Fall	73
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	74
Weiterführende Gedanken	74
Weiterführende Literatur	74
22 Fehlende Blutdrucküberwachung	77
Klinischer Fall	77
Konsequenzen für den Patienten	77
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	77
Weiterführende Gedanken	78
23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG	79
Klinischer Fall	79
Konsequenzen für den Patienten	80
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	80
24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff	81
Klinischer Fall	81
Konsequenzen für den Patienten	81
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	82
Weiterführende Gedanken	82
Literatur	83
25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten	84
Klinischer Fall	84
Konsequenzen für den Patienten	84
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	84
Interpretation aus Sicht des Juristen	85
Literatur	86
26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom	87
Klinischer Fall	87
Konsequenzen für den Patienten	88
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	88
27 Verheimlichte Clonidinapplikation	89
Klinischer Fall	89
Konsequenzen für den Patienten	90
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	90
Weiterführende Gedanken	90
28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP	91
Klinischer Fall	91
Konsequenzen für den Patienten	92
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	92
Weiterführende Literatur	93
29 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden	94
Klinischer Fall	94
Konsequenzen für den Patienten	94
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	95
Weiterführende Gedanken	95
Literatur	96
30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz	97
Klinischer Fall	97
Konsequenzen für den Patienten	97
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	98
Literatur	98
31 Tachykarde Rhythmusstörung	99
Klinischer Fall	99
Konsequenzen für den Patienten	99
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	99
32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen	101
Klinischer Fall	101
Konsequenzen für den Patienten	101
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	101
Literatur	102
33 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel	104
Klinischer Fall	104
Konsequenzen für den Patienten	104
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	104
Weiterführende Gedanken	105
34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase	106
Klinischer Fall	106
Konsequenzen für die Patientin	107
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	107
Weiterführende Gedanken	107
Literatur	108
35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss	109
Klinischer Fall	109
Konsequenzen für den Patienten	109
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	109
Weiterführende Gedanken	109
36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung	111
Klinischer Fall	111
Konsequenzen für den Patienten	111
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	111
Weiterführende Gedanken	112
37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus	113
Klinischer Fall	113
Konsequenzen für den Patienten	113
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	114
Literatur	114
38 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss	115
Klinischer Fall	115
Konsequenzen für den Patienten	116
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	116
39 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels	118
Klinischer Fall	118
Konsequenzen für den Patienten	119
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	119
40 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage	120
Klinischer Fall	120
Konsequenzen für den Patienten	120
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	120
41 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen	122
Klinischer Fall	122
Konsequenzen für den Patienten	122
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	122
Literatur	123
42 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion	124
Klinischer Fall	124
Konsequenzen für den Patienten	125
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	125
Weiterführende Gedanken	125
43 Akzidentelle Propofol-Überdosierung	127
Klinischer Fall	127
Konsequenzen für den Patienten	127
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	127
Weiterführende Gedanken	128
Literatur	128
44 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium	129
Klinischer Fall	129
Konsequenzen für den Patienten	129
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	130
Weiterführende Gedanken	130
Literatur	130
45 Verwechselung von Blutkonserven	131
Klinischer Fall	131
Konsequenzen für den Patienten	131
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	131
Weiterführende Gedanken	132
46 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe	133
Klinischer Fall	133
Konsequenzen für den Patienten	133
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	133
Weiterführende Gedanken	134
47 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus	135
Klinischer Fall	135
Konsequenzen für den Patienten	135
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	135
Weiterführende Gedanken	136
Literatur	136
48 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind	137
Klinischer Fall	137
Konsequenzen für den Patienten	137
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	137
49 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol	138
Klinischer Fall	138
Konsequenzen für den Patienten	138
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	138
Literatur	140
50 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung	141
Klinischer Fall	141
Konsequenzen für den Patienten	141
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	141
Literatur	142
51 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin	143
Klinischer Fall	143
Konsequenzen für den Patienten	144
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	144
Literatur	145
52 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation	146
Klinischer Fall	146
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	147
Literatur	148
53 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum	149
Klinischer Fall	149
Konsequenzen für den Patienten	149
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	149
Literatur	150
54 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie	151
Klinischer Fall	151
Konsequenzen für den Patienten	151
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	151
Weiterführende Gedanken	151
Literatur	152
55 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol	153
Klinischer Fall	153
Konsequenzen für den Patienten	153
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	153
Literatur	154
56 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie	155
Klinischer Fall	155
Konsequenzen für den Patienten	155
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	155
Literatur	156
57 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit	157
Klinischer Fall	157
Konsequenzen für den Patienten	157
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	157
Interpretation aus Sicht des Juristen	157
Literatur	158
58 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind	159
Klinischer Fall	159
Konsequenzen für den Patienten	159
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	159
Literatur	160
59 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie	161
Klinischer Fall	161
Konsequenzen für die Patientin	161
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	161
Weiterführende Gedanken	162
60 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente	163
Klinischer Fall	163
Konsequenzen für die Patientin	164
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	164
Weiterführende Gedanken	164
61 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas	165
Klinischer Fall	165
Konsequenzen für den Patienten	165
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	166
Interpretation aus Sicht des Juristen	166
Literatur	167
62 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung	168
Klinischer Fall	168
Konsequenzen für den Patienten	168
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	168
Literatur	169
63 Anaphylaxie bei Latexkontakt	170
Klinischer Fall	170
Konsequenzen für den Patienten	170
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	170
64 Intervention von Angehörigen	171
Klinischer Fall	171
Konsequenzen für den Patienten	172
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	172
Weiterführende Gedanken	172
65 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende	175
Klinischer Fall	175
Konsequenzen für den Patienten	175
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	175
Weiterführende Gedanken	176
66 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen	177
Klinischer Fall	177
Konsequenzen für den Patienten	177
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	178
67 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung	179
Klinischer Fall	179
Konsequenzen für den Patienten	179
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	179
Weiterführende Gedanken	180
Literatur	180
68 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose	181
Klinischer Fall	181
Konsequenzen für den Patienten	181
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	181
69 Gynäkologischer Notfall – peripartale Blutung	185
Klinischer Fall	185
Konsequenzen für den Patienten	185
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	186
Weiterführende Gedanken	186
70 Relaxansüberhang, der keiner war – Neurochirurgie	187
Klinischer Fall	187
Konsequenzen für den Patienten	188
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	188
Weiterführende Gedanken	188
Literatur	189
71 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP	190
Klinischer Fall	190
Konsequenzen für den Patienten	190
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	190
Literatur	191
72 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis	192
Klinischer Fall	192
Konsequenzen für den Patienten	192
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	192
Weiterführende Gedanken	192
73 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie	194
Klinischer Fall	194
Konsequenzen für den Patienten	194
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	194
Interpretation aus Sicht des Juristen	195
Weiterführende Gedanken	196
Literatur	196
74 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula	199
Klinischer Fall	199
Konsequenzen für den Patienten	199
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	199
Literatur	200
75 Awareness während Sectio caesarea	201
Klinischer Fall	201
Konsequenz für den Patienten	201
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	201
Literatur	202
76 Asystolie während Spinalanästhesie	203
Klinischer Fall	203
Konsequenzen für den Patienten	203
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	203
Weiterführende Gedanken	204
Literatur	204
77 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe	205
Klinischer Fall	205
Konsequenzen für den Patienten	205
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	205
Literatur	206
78 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt	207
Klinischer Fall	207
Konsequenzen für den Patienten	207
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	208
Literatur	209
79 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion	210
Klinischer Fall	210
Konsequenzen für den Patienten	210
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	211
Weiterführende Gedanken	211
80 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea	212
Klinischer Fall	212
Konsequenzen für den Patienten	213
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	213
Weiterführende Gedanken	213
81 Apnoe im Aufwachraum nach Regionalanästhesie	214
Klinischer Fall	214
Konsequenzen für den Patienten	215
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	215
82 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie	217
Klinischer Fall	217
Konsequenzen für den Patienten	217
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	218
Weiterführende Gedanken	218
83 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie	219
Klinischer Fall	219
Konsequenzen für den Patienten	219
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	219
Weiterführende Gedanken	220
Literatur	220
84 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker	223
Klinischer Fall	223
Konsequenzen für den Patienten	223
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	223
Weiterführende Gedanken	224
85 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich	225
Klinischer Fall	225
Konsequenzen für den Patienten	225
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	225
Weiterführende Gedanken	226
Literatur	226
86 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel	227
Klinischer Fall	227
Konsequenzen für den Patienten	227
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	227
87 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion	229
Klinischer Fall	229
Konsequenzen für den Patienten	229
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	229
Weiterführende Gedanken	230
88 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control	231
Klinischer Fall	231
Konsequenzen für den Patienten	231
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	231
Literatur	232
89 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose	233
Klinischer Fall	233
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	233
Interpretation aus Sicht des Juristen	234
Literatur	235
90 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung	236
Klinischer Fall	236
Konsequenzen für den Patienten	237
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	237
91 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem	239
Klinischer Fall	239
Konsequenzen für den Patienten	239
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	239
92 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal	240
Klinischer Fall	240
Konsequenzen für den Patienten	240
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	240
Literatur	241
93 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung	242
Klinischer Fall	242
Konsequenzen für den Patienten	242
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	242
Weiterführende Gedanken	242
94 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP	244
Klinischer Fall	244
Konsequenzen für den Patienten	244
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	244
Weiterführende Gedanken	245
95 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch	246
Klinischer Fall	246
Konsequenzen für den Patienten	246
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	246
Weiterführende Gedanken	247
96 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft	248
Klinischer Fall	248
Konsequenzen für den Patienten	248
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	248
Interpretation aus Sicht des Juristen	249
Literatur	249
97 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters	250
Klinischer Fall	250
Konsequenzen für den Patienten	251
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	251
Weiterführende Gedanken	251
98 Lachgasintoxikation	252
Klinischer Fall	252
Konsequenzen für den Patienten	253
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	253
Weiterführende Gedanken	253
99 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie	254
Klinischer Fall	254
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	254
Literatur	255
100 Sturz vom Operationstisch	257
Klinischer Fall	257
Konsequenzen für den Patienten	257
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	257
Weiterführende Gedanken	258
Literatur	258
101 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters	259
Klinischer Fall	259
Konsequenzen für den Patienten	260
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	260
Weiterführende Gedanken	260
Literatur	261
102 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer	262
Klinischer Fall	262
Konsequenzen für den Patienten	263
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	263
Weiterführende Gedanken	263
103 Infusionsthorax	264
Klinischer Fall	264
Konsequenzen für den Patienten	264
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	265
Literatur	265
104 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle	266
Klinischer Fall	266
Konsequenzen für den Patienten	266
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	267
Literatur	268
105 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden	269
Klinischer Fall	269
Konsequenzen für die Patientin	269
Interpretation des Anästhesisten	270
Weiterführende Gedanken	270
Literatur	271
106 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus	272
Klinischer Fall	272
Konsequenzen für den Patienten	272
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	272
Interpretation aus Sicht des Juristen	273
Weiterführende Gedanken	273
107 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT	274
Klinischer Fall	274
Konsequenzen für den Patienten	274
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	274
Weiterführende Gedanken	275
108 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion	276
Klinischer Fall	276
Konsequenzen für den Patienten	276
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	276
Weiterführende Gedanken	277
109 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage	278
Klinischer Fall	278
Konsequenzen für den Patienten	279
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	279
Interpretation aus Sicht des Juristen	279
Weiterführende Gedanken	279
Literatur	280
110 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm	281
Klinischer Fall	281
Konsequenzen für den Patienten	282
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	282
Literatur	282
111 Verwechslung der OP-Seite	283
Klinischer Fall	283
Konsequenzen für den Patienten	284
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten	284
Weiterführende Gedanken	284
Sachverzeichnis	285

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