Kapitel 1 Psychologische Behandlung von Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen (S. 15-16)

1.1 Einführung

Schizophrenie und andere psychotische Störungen im Sinne des DSM-IV (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003) bzw. ICD-10 (WHO, 2006) stellen schon immer eine besondere Herausforderung für die mit der Behandlung befassten Therapeuten dar. Dies gilt auch nach Einführung der im DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) aktuell vorgenommenen Veränderungen, die insbesondere eine Präzisierung der diagnostischen Kriterien betreffen. Dennoch würden Praktiker wie Forscher aus diesem Bereich derzeit vermutlich ein optimistisches Bild der aktuellen Behandlungssituation bezüglich dieser Störungen zeichnen: Nicht nur hat das Angebot an pharmakotherapeutischen Interventionsmöglichkeiten sich beträchtlich erweitert und verbessert, auch und gerade im Bereich psychologischer Behandlungsverfahren ist eine Vielfalt zu erkennen, von der noch vor ein bis zwei Dekaden kaum jemand zu träumen wagte. Vielmehr galten insbesondere schizophrene Störungen im engeren Sinne bis dahin bei vielen Fachleuten als nicht behandelbar. Ein maßgeblicher Grund hierfür war, dass tiefenpsychologische Ansätze sich als wenig erfolgversprechend herausgestellt hatten, während andere Ansätze fehlten bzw. erst in der Entwicklung und somit kaum verfügbar waren. Einen Durchbruch für den deutschsprachigen Raum leistete hier das von der Berner Arbeitsgruppe um Brenner und Roder entwickelte Integrierte Psychologische Therapieprogramm für Psychosen (IPT; Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1988). Trotz der großen Fortschritte, die seither zu verzeichnen sind, sprechen Lincoln, Suttner und Nestoriuc (2008) dennoch mit Recht von der psychologischen Therapie im Bereich der Schizophrenie als einem Stiefkind der Therapieforschung. Zu einem ähnlichen, allerdings eine optimistische Perspektive einbeziehenden Schluss kommen Spaulding und Nolting (2006) bei einem Vergleich psychologischer Behandlungsverfahren bei Schizophrenie mit der allgemeinen psychologischen Therapieforschung und deren Entwicklung. Diese Autoren unterscheiden bei der bisherigen Entwicklung psychologischer Therapien neun Stufen:

1.frühe, wenig systematische Produktion inkonsistenter Befunde,
2.Verbesserung der Definitionen und Spezifikationen von Therapieergebnissen,
3.Verbreitung von Modellen und Techniken der Psychotherapie,
4.inkonsistente Ergebnisse bezüglich Modellen und Techniken,
5.Entdeckung allgemeiner Wirkfaktoren,
6.verbesserte Modelle der behandelten Bedingungen,
7.die Unterscheidung spezifischer und unspezifischer (methodenunabhängiger) Behandlungseffekte,
8.Integration von Modellen des Psychotherapieprozesses und der Psychopathologie,
9.Ausdifferenzierung von Techniken für spezifische Zielgruppen bzw. Zielvorgaben.

Psychotherapie bei Schizophrenie ist nach ihrer Auffassung derzeit auf der dritten Stufe einzuordnen. Für ihre weitere Entwicklung sehen die Autoren jedoch günstige Voraussetzungen, insofern es gelingt, Modelle zu entwickeln, die die vorhandenen ätiologischen Theorien in die klinische Praxis überführen. Als komplexe ätiologische Faktoren werden (vorwiegend) angeborene Vulnerabilitätsmerkmale, episodenhafte Beeinträchtigungen, insbesondere von exekutiven Funktionen und Gedächtnis, postakute Beeinträchtigungen und schließlich Einschränkungen im Bereich der sozialen Kognition unterschieden. Letztere wird so breit konzipiert, dass sowohl neuropsychologische Basisfunktionen als auch kognitive Schemata höherer Ordnung sensu Young (vgl. Young, Klosko & Weishaar, 2003) eingeschlossen werden können. Es ist evident, dass psychologische Interventionen am ehesten aus den beiden letzteren Bereichen, sprich postakuten Beeinträchtigungen und sozialen Kognitionen, heraus konzipierbar sind, wenngleich auch für die Behandlung der Episode selbst (zweiter Bereich) psychologische Methoden hilfreich sein können (Drury, Birchwood, Cochrane & Macmillan, 1996a, b). Auf der Grundlage der hierzu bereits vorliegenden Ansätze und ihrer empirisch fundierten Bewertung sollte sodann die Entwicklung von Behandlungsmöglichkeiten vorangetrieben werden. Die Autoren benennen hierfür akut bedeutsame soziale, wissenschaftliche und gesundheitspolitische Bedingungen wie etwa das Aufkommen des Recovery-Konzeptes (vgl. Kapitel 1.3.3) sowie entsprechender Initiativen im gesundheitspolitischen Raum (vgl. hierzu Amering, Krausz & Katschnig, 2008) und kommen hierdurch zu einem für das Jahr 2030 optimistischen Ausblick für die psychologische Therapie schizophrener Störungen und weiterer ähnlich schwerer psychotischer Beeinträchtigungen. Ein Blick auf die eindrucksvolle Menge, differenzierte Thematik und empirische Evidenz gegenwärtiger Entwicklungen und Anwendungen psychologischer Therapien für Schizophrenie bei aktuellen wissenschaftlichen Tagungen unterstreicht diese Auffassung.

1.2 Bestehende Behandlungsansätze

Macht man sich die Auffassung von Spaulding und Nolting (2006) zu eigen, so sollte die Konzipierung weiterführender oder ergänzender Ansätze an den zurzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten orientiert sein. Übersichten zu den verfügbaren Ansätzen finden sich mittlerweile in vielen Behandlungsmanualen und Lehrbüchern zur Schizophrenie (vgl. z.?B. Klingberg, Schaub & Conradt, 2003; Lincoln, 2006; Bäuml & Pitschel-Walz, 2008; Vauth & Stieglitz, 2007; Sartory, 2007). Dabei fällt auf, dass offensichtlich keine völlig konsistente Taxonomie zur Einteilung einzelner Interventionsansätze vorliegt. Einzelne Gruppierungen, vor allem die Psychoedukation und die Vermittlung sozialer Fertigkeiten, umfassen z. T. sehr heterogene Aufstellungen von Einzelverfahren, die sich in ihrer Zielsetzung und Methodik unterscheiden.

So finden sich in psychoedukativen Ansätzen Zielbereiche, die sich auf die Vermittlung krankheitsbezogenen Wissens ebenso beziehen wie auf kompetenten Umgang mit Problemen im medizinischen Behandlungsfeld und auf die Bewältigung der hiermit zusammenhängenden aversiven Emotionen (vgl. Bäuml & Pitschel-Waltz, 2008). Beim Training sozialer Kompetenz finden wir neben dem Aufbau elementarer sozialer Fertigkeiten auch das Training von komplexem Problemlösen (Liberman & Eckman, 1989). Dieser Tatbestand entspricht durchaus der von Spaulding und Nolting (2006) vorgenommenen Einstufung der psychologischen Behandlungsverfahren bei Schizophrenie innerhalb der allgemeinen Geschichte der Therapieentwicklung (Stufe 3), was konsequenterweise zu inkonsistenten Ergebnissen führen kann (Stufe 4).

Das Problem einer angemessenen taxonomischen Ordnung der vorliegenden Ansätze haben somit auch die Autoren des vorliegenden Beitrags. Wir versuchen es dadurch zumindest zu vereinfachen, dass wir uns bei der Bewertung der einzelnen Ansätze auf Einteilungsprinzipien einschlägiger Metaanalysen stützen, die möglichst rigorose Ein- und Ausschlusskriterien, orientiert an den distinktiven Charakteristika der Ansätze, verwendet haben. Im Folgenden werden wir versuchen, eine möglichst konsistente Darstellung dieser vorliegenden Ansätze durch eine Einteilung in Psychoedukation (im Einzel- und Familienkontext), kognitive Remediation, kognitive Verhaltenstherapie und soziales Fertigkeitentraining zu vermitteln. Im Anschluss werden wir einige Überlegungen zur Weiterentwicklung und Integration dieser Ansätze anstellen. Diese münden in die Konzeption einer bewältigungs- und gesundheitsorientierten Therapie für schizophrene und andere vergleichbar schwere psychotische Störungen. Tabelle 1 gibt einen einführenden Überblick über die im Folgenden darzustellenden Gruppierungen von Ansätzen.

1.2.1 Psychoedukation

Der Begriff der Psychoedukation bezeichnet eine Interventionsform, die insbesondere in den deutschsprachigen Ländern Europas in den letzten 10 Jahren in hohem Maße an Popularität und Akzeptanz gewonnen hat. Dies zeigt sich auch darin, dass Psychoedukation von ihren Protagonisten als eine weitere Säule der psychiatrischen Therapie betrachtet wird und zu ihrer Förderung und Implementierung mittlerweile auch eine eigene Fachgesellschaft gegründet wurde (vgl. Bäuml & Pitschel-Walz, 2008). Ein genauerer Blick auf den Ansatz der Psychoedukation bestätigt zunächst, dass es sich hierbei – wie oben bereits beispielhaft angesprochen – um eine recht heterogene Gruppierung von Verfahren handelt. Dies zeigt sich bereits bei Anderson, Hogarty und Reiss (1980) deutlich, die diesen Begriff (psychoeducation) erstmals verwendeten und darunter Aktivitäten wie nonpersuasive Aufklärung von Patienten über Erkrankung und medikamentöse Behandlung sowie Training von Problemlöseund sozialen Fertigkeiten, zusammen mit spezifischer Angehörigenberatung, subsumierten.