Kapitel 8 Multiples Myelom (S. 209-210)

Definition

Das multiple Myelom (MM) ist eine maligne hämatologische Systemerkrankung und wird verursacht durch eine monoklonale Proliferation von Plasmazellen und deren Vorstufen (B-Zell-Neoplasie der terminalen Differenzierung). Diese produzieren ein monoklonales Protein: entweder komplette Immunglobuline der Klassen G, A, D oder E und/oder deren Bruchstücke.

Häufigkeit

Das MM umfasst ungefähr 1% aller malignen Erkrankungen und 10% aller hämatologischer Neoplasien. Die Inzidenz beträgt 3 pro 100000 Einwohner und Jahr. Der Häu.gkeitsgipfel liegt zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr, das mediane Alter bei 65 Jahren.

Pathogenese

Die initiale maligne Transformation des MM-Klons .ndet in unreifen B-Zellen statt. Diese abnormen Stammzellen haben ihren Ursprung im Knochenmark oder in anderen lymphatischen Organen und gelangen in die Blutzirkulation, bevor sie sich wieder im Skelett absiedeln. Dort aktivieren sie mittels einer Batterie von Zytokinen Monozyten, T-Lymphozyten und Stromazellen, die das Tumorwachstum und die Manifestationsform des MM mitbestimmen. Komplexe Interaktionen zwischen Myelom-, Stroma- und Knochenzellen werden über Zytokine gesteuert und führen zur osteoklastischen Knochendestruktion.

Dem Zytokin Interleukin-6 (IL-6) kommt dabei eine Schlüsselrolle zu. Es wird beim MM vor allem in nicht-malignen Zellen des Knochenmarks (Stromazellen, Osteoblasten und Osteoklasten) produziert, stimuliert das Wachstum und hemmt die Apoptose der Myelomzellen. Hemmung der Knochenformation und Stimulierung des osteoklastischen Knochenabbaus ist besonders ausgeprägt in Gegenwart von IL-1 und/oder des löslichen IL-6-Rezeptors (sIL-6R). Neue Studien haben gezeigt, dass Myelomzellen die IL-6-Produktion über Osteoblasten entweder durch direkten Zellkontakt oder über lösliche Faktoren steigern. Komplexe Interaktionen zwischen Myelom- und Stromazellen, gesteuert von VCAM-1 und a4b1-Integrin-Rezeptoren, sollen für die Knochenläsionen verantwortlich sein. Lösliche VCAM-1 Liganden der Stromazellen stimulieren Myelomzellen zur Produktion Knochenresorptions-aktiver Substanzen. Als weitere wichtige Faktoren, die beim MM für die Skelettdestruktion verantwortlich sind, gelten IL-1, RANK-Ligand, PTHrP und MIP-1a).

Eine weitere wichtige Rolle in der Pathogenese des MM spielt die Angiogenese. Myelomzellen produzieren den „vascular endothelial growth factor" (VEGF). Rezeptoren für diesen Faktor be.nden sich auf der Ober.äche der Knochenmark-Stromazellen. Es konnte gezeigt werden, dass VEGF die IL-6 Produktion der Stromazellen beim MM steigert. Weitere wichtige Substanzen für das Myelomwachstum sind bestimmte Adhäsionsmoleküle, die Integrine. Sie sind auf der Ober.äche von Osteoklasten, Myelomzellen und Endothelzellen nachweisbar. Tumorzellen mit hohen Werten von Integrinen erwiesen sich als besonders invasiv.

Experimente an Mäusen haben gezeigt, dass Fehlen oder Hemmung der Integrine auf Osteoklasten zur Inaktivierung dieser Knochenzellen und damit zu einer Osteopetrose führen.Vor allem das „macrophage in.ammatory protein" (MIP-1a und b) spielt eine eintscheidende Rolle bei der Entstehung osteolytischer Läsionen. Es wird von den Myelomzellen exprimiert, aktiviert Integrine und steigert so die Adhäsion der Myelomzellen an den Stromazellen.Als Konsequenz wird die RANKL-Expression in den Stromazellen stimuliert und damit die osteoklastische Knochenresorption. Es wurde auch nachgewiesen, dass der interzelluläre Kontakt zwischen Osteoklast und Myelomzelle eine Resistenz gegenüber dem Antitumor-Effekt von Doxorubicin auslöst – ein für den Patienten fatales Zusammenspiel von osteoklastischer Knochendestruktion und Lebenszeitverlängerung der Myelomzellen.