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Duale Reihe Allgemeinmedizin und Familienmedizin

Verlag	Georg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr	2017
Seitenanzahl	688 Seiten
ISBN	9783131515056
Format	PDF
Kopierschutz	Wasserzeichen/DRM
Geräte	PC/MAC/eReader/Tablet
Preis	79,99 EUR

Maximaler Praxisbezug Der Titel behandelt die wichtigen Krankheitsbilder und Fragestellungen in der Allgemeinmedizin. Dabei gilt: Nur so viel Theorie wie nötig. Viele Fallbeispiele aus der Praxis illustrieren das konkrete Vorgehen. Die Texte am Seitenrand fassen das Wesentliche zusammen und sind ideal zum Reinlesen in ein Thema und zum Wiederholen, z. B. vor einer Prüfung. Die Auflage ist auf dem neuesten Stand, inkl. Berücksichtigung der relevanten Leitlinien und wichtiger Formulare. Neu hinzugekommen ist ein Kapitel zum in der Allgemeinmedizin sehr relevanten Thema 'Quartäre Prävention'. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit. Ideal für Studenten im klinischen Studienabschnitt, PJ-Studenten und Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin. Duale Reihe: Ausführliche Lehrbücher zum vertiefenden Lernen mit vielen didaktischen Elementen sowie Abbildungen und Tabellen, die das Lernen erleichtern. Der Text in der Randspalte dient als Repetitorium und kann zur gezielten Prüfungsvorbereitung genutzt werden. Hier finden Sie die wichtigsten Aussagen des Haupttextes gebündelt und Sie haben die zugehörigen Abbildungen und Tabellen immer im Blick.

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Inhaltsverzeichnis

Michael M. Kochen (Hrsg.): Duale Reihe – Allgemeinmedizin und Familienmedizin	1
Übersicht	2
Innentitel	4
Impressum	5
Vorwort	6
Anschriften	7
Inhaltsverzeichnis	12
A Hausärztliche Handlungskonzepte	24
1 Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation	26
1.1 Die Bedeutung von Anamnese und „körperlicher Untersuchung in der Allgemeinmedizin	26
1.2 Spezifische allgemeinärztliche Anamnese und Untersuchung	26
1.3 Erlebte Anamnese	27
1.4 Eine zentrale Frage: Was haben Sie sich gedacht?	29
1.5 Die Validität allgemeinmedizinischer Anamnese	30
1.6 Das Gespräch bei der Anamnese-Erhebung	30
1.7 Evidenzbasierte körperliche Untersuchung in der Allgemeinmedizin	32
1.8 Dokumentation	33
2 Der Hausbesuch	35
2.1 Einführung	35
2.2 Arten von Hausbesuchen	35
2.3 Inhaltliche und methodische Schwerpunkte bei den verschiedenen Besuchsarten	36
2.3.1 Erstbesuch aus akutem Anlass	36
2.4 Hausbesuchsanforderung und Telefon„anamnese	38
2.4.1 Art der Hausbesuchsanforderung	38
2.4.2 Umfelddiagnostische Vorteile des Hausbesuches	40
2.4.3 Hausbesuch als sozialmedizinische Intervention	41
2.4.4 Die Hausbesuchstasche	42
2.4.5 Der Hausbesuch im Vertretungsdienst	43
2.4.6 Bedeutung des Hausbesuches in der Weiterbildung	44
3 Der Notfall in der Allgemeinmedizin	45
3.1 Definition des Notfalls	45
3.2 Häufigkeit von Notfällen	46
3.3 Diagnostik bei Notfällen	47
3.3.1 Erklärungen für subjektiv als bedrohlich empfundene Zustände, die es objektiv nicht sind	48
3.4 „Erlebte Anamnese“ und Arzt-Patienten-Beziehung	48
3.5 Versteckte Notfälle	49
3.6 Versorgungsorganisation des Notfalls	51
4 Früherkennung und Umgang mit Risikofaktoren	52
4.1 Allgemeines	52
4.1.1 Begriffe und Definitionen	52
4.1.2 Früherkennungsuntersuchungen	54
Einflussfaktoren und Fehlerquellen	54
Bewertung	57
4.2 Kardiovaskuläre Prävention	59
4.2.1 Einführung	59
4.2.2 Bestimmung des kardiovaskulären Risikos	60
4.2.3 Risikokommunikation	61
4.2.4 Lebensstiländerungen	62
4.2.5 Medikamentöse Therapie und Langzeitbetreuung	65
5 Gesundheitsberatung	66
5.1 Behandlungsanlass	66
5.2 Grundlagen	66
5.2.1 Stadien der Veränderungsbereitschaft	67
5.3 Ätiologie – häufige Beratungsanlässe	69
5.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	70
5.5 Diagnostisches Vorgehen	70
5.5.1 Anamnese	71
5.5.2 Körperliche Untersuchung	71
5.5.3 Zusatzuntersuchungen	71
5.6 Therapieoptionen	71
5.6.1 Therapieziele	71
5.6.2 Beratungsinhalte und -strategien	72
5.6.3 Weitere Maßnahmen	73
5.7 Prognose, Nachsorge	73
6 Impfungen	74
6.1 Einführung	74
6.2 Grundlagen	74
6.3 Impfstofftypen	76
6.4 Aktive Immunisierung (Impfung)	76
6.5 Passive Immunisierung	76
6.6 Simultanimpfung	77
6.7 Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche	77
6.7.1 Impfung gegen Rotaviren	78
6.7.2 Impfung gegen Diphtherie	78
6.7.3 Impfung gegen Wundstarrkrampf (Tetanus)	78
6.7.4 Impfung gegen Pertussis	79
6.7.5 Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib)	79
6.7.6 Impfung gegen Poliomyelitis	79
6.7.7 Impfung gegen Hepatitis B	81
6.7.8 Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln	82
Impfung gegen Röteln	82
Impfung gegen Masern	83
Impfung gegen Mumps	84
6.7.9 Impfung gegen Varizellen	85
6.7.10 Impfung gegen Meningokokken	85
6.7.11 Impfung gegen Pneumokokken	86
6.7.12 Impfung gegen humane Papillomviren (HPV)	87
6.7.13 Auffrischimpfungen, Schließung von Impflücken im Kindes- und Jugendalter	88
6.8 Impfungen im Erwachsenenalter	88
6.8.1 Auffrisch- und Standardimpfungen	88
6.8.2 Indikationsimpfungen	89
6.8.3 Reiseimpfungen	90
6.9 Impfpolitik/-empfehlungen	92
6.9.1 Impfpolitik und öffentliche Impfempfehlungen	92
7 Arbeitsunfähigkeit, Vorsorgemaßnahmen, Rehabilitation, Gutachten	94
7.1 Arbeitsunfähigkeit	94
7.2 Das Verfahren der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung	96
7.2.1 Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit	96
7.2.2 Stufenweise Wiedereingliederung	98
7.3 Epidemiologie der Krankschreibung	100
7.4 Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation	102
7.5 Das Rehabilitationsverfahren	102
7.6 Frühberentung	103
8 Umgang mit Arzneimitteln	105
8.1 Arzneiverordnungsdaten im „primärärztlichen Sektor	105
8.2 Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Allgemeinpraxis	107
8.3 Einflüsse auf das Verordnungsverhalten niedergelassener Allgemeinärzte	107
8.3.1 Erwartungen des Patienten	108
8.4 Arzneimittelformularsystem „(Individualliste)	109
8.4.1 Beispiel nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)	110
8.5 Plazeboverordnungen	111
8.6 Multimorbidität	114
8.6.1 Diagnosen des Fallbeispiels im Einzelnen	115
Hypertonie	115
Diabetes mellitus	115
Hemiparese nach zerebralem Insult	116
Hyperurikämie	116
Koxarthrose	116
Varikosis	116
Struma diffusa	117
Habituelle Obstipation	117
Chronische Schlaflosigkeit	117
8.6.2 Resümee	117
8.7 Adhärenz ( früher „Compliance“)	118
8.8 Patientenwünsche	119
8.9 Nicht-medikamentöse Behandlung	120
8.10 Umgang mit Werbestrategien der „pharmazeutischen Industrie	121
8.10.1 Arzneimittelinformation	121
8.10.2 Arzneimittelmuster	122
8.11 Zehn Empfehlungen zur rationalen „Arzneimitteltherapie	123
9 Umgang mit physikalischer Therapie	127
9.1 Einführung	127
9.2 Grundlegende Prinzipien	128
9.2.1 Wirkmechanismus physikalischer Therapie	128
9.2.2 Anwendung physikalischer Therapie im deutschen Gesundheitssystem	129
9.2.3 Vor- und Nachteile physikalischer Therapie	129
9.3 Wichtige Formen physikalischer Therapie	129
9.3.1 Massage	130
Klassische Massagetherapie (KMT)	130
Manuelle Lymphdrainage (MLD)	131
9.3.2 Bewegungstherapie und Manuelle Therapie	131
Krankengymnastik (KG)	131
Manuelle Therapie, Manipulation und Mobilisation	133
9.3.3 Thermotherapie	133
Wärmetherapie	133
Kältetherapie	134
9.3.4 Physikalisch-technische Behandlungsmethoden	135
Elektrotherapie	135
Ultraschallbehandlung	136
10 Komplementärmedizin und Naturheilverfahren	138
10.1 Grundlagen	138
10.1.1 Verbreitung und Akzeptanz von Komplementär„medizin bei Patienten und Ärzten	139
10.1.2 Komplementärmedizinische Verfahren – Historie und Gegenwart	141
10.2 Beratungsanlässe	143
10.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	143
10.4 Diagnostisches Vorgehen	144
10.4.1 Anamnese	144
10.4.2 Körperliche Untersuchung und weiterführende Diagnostik.	144
10.5 Therapeutische Optionen	145
10.5.1 Akupunktur	145
10.5.2 Pflanzenheilkunde (Phytotherapie)	146
10.5.3 Homöopathie	147
10.6 Ausblick	148
11 Psychotherapeutische Aspekte in der Allgemeinmedizin	149
11.1 Ambulante Psychotherapie	149
11.1.1 Psychotherapeutische Fertigkeiten und Methoden des Allgemeinarztes	151
11.1.2 Die psychosomatische Grundversorgung (PSGV)	152
Übende und suggestive Interventionen	156
11.1.3 Diagnostisch-therapeutisches Instrument Arzt-Patienten-Beziehung	157
11.1.4 Psychotherapieverfahren	158
11.2 Praktisches ärztliches Handeln	159
11.2.1 Patientenorientiertes Erstgespräch	159
11.2.2 Gesprächsergänzende Fragebogendiagnostik	160
11.3 Probleme und Grenzen von Psycho„therapie in der allgemeinärztlichen Praxis	160
12 Arzt-Patienten-Kommunikation	161
12.1 Vorbemerkung	161
12.2 Zuhören können	161
12.3 Beziehung schaffen	162
12.4 Die ärztliche Grundhaltung	163
12.4.1 Empathie	164
12.4.2 Wertschätzung	164
12.4.3 Kongruenz	164
12.4.4 Einige Worte zur „Technik“	164
„Eine Geste sagt mehr als hundert Worte“	164
12.5 Schwierige Gesprächssituationen	165
12.5.1 Eingreifende Lebensereignisse	165
12.5.2 Langzeitbetreuung	166
12.5.3 Der fordernde Patient	167
12.5.4 Die schwerwiegende Diagnose	167
12.5.5 Vermeidbare kommunikative „Fallen“	168
12.6 Schlussbetrachtung	168
13 Sexualberatung	170
13.1 Sexualmedizinische Beratungsanlässe	170
13.1.1 Sexuelle Störungen	171
13.1.2 Empfängnisverhütung, Familienplanung und Kinderwunsch	171
13.1.3 Sexuell übertragbare Infektionen	172
13.1.4 Homosexualität, abweichendes Sexualverhalten und Missbrauch	172
13.2 Diagnostische Überlegungen	172
13.2.1 Die Sexualanamnese	172
13.2.2 Gesprächstechnik	173
Gesprächseröffnung	174
Bei welchen Patienten sollte eine Sexualanamnese erhoben werden?	175
13.2.3 Einbeziehung des Partners	175
13.2.4 Bedeutung somatischer Diagnostik	175
13.2.5 Diagnostik von sexuell übertragbaren Infektionen	176
Mitteilung eines positiven HIV-Tests	176
13.3 Therapeutische Optionen	177
13.3.1 Relevanz des Hausarztes als Sexualberater	177
13.3.2 Definition von Sexualberatung	177
13.3.3 Katalytische Wirkung von Sexualberatung	178
13.3.4 Überweisung zur Psychotherapie	178
13.4 Weitere Verhaltensregeln	179
14 Ausländische Patienten	180
14.1 Geschichte und soziokultureller „Hintergrund der Migration	180
14.1.1 Aktueller Stand	180
14.2 Ethnizität und Gesundheit – Kultur und Krankheitsempfinden	181
14.2.1 Epidemiologische Faktoren	182
14.2.2 Soziokulturelle Faktoren	183
Kulturspezifische Syndrome (culture-bound disorders)	184
14.3 Migration und Gesundheit	184
14.3.1 Stellenwert der primären Gesundheitsversorgung bei der Betreuung von ausländischen Patienten	184
14.3.2 Besondere Gesundheitsrisiken von Migranten	185
14.4 Besonderheiten bei der Versorgung von Migranten	186
14.4.1 Versorgung von Asylbewerbern	186
14.4.2 Versorgungspfade und nichtstaatliche Strukturen der medizinischen Hilfe	187
14.4.3 Kultursensible Kommunikation zur besseren und befriedigenderen Verständigung	188
14.4.4 Leitfaden für die ärztliche Gesprächsführung mit ausländischen/türkischen Patienten	189
Wichtige anamnestische Fragen bei Migranten	189
Fehler, die man im Umgang mit bzw. Betreuung von ausländischen Patienten vermeiden sollte	190
Ratschläge für die Betreuung türkischer Patientinnen und Patienten	190
15 Krankheit bei alten Menschen	192
15.1 Kurzüberblick	192
15.2 Grundlagen	192
15.3 Besonderheiten bei Erkrankungen im Alter	193
15.4 Wesentliche Gesichtspunkte der Betreuung älterer Patienten	197
15.5 Das Geriatrische Assessment	200
15.5.1 Einführung	200
15.5.2 Bedeutung und Definition des geriatrischen Assessments	200
15.5.3 Das Assessment in seiner praktischen Anwendung	202
Das geriatrische Basisassessment (GBA)	202
Das MAGIC-Assessment	203
Das STEP-Assessment	203
15.5.4 Assessmentinstrumente für den Funktionsstatus	204
16 Kinder und Jugendliche in der hausärztlichen Praxis	207
16.1 Grundlagen	207
16.1.1 Epidemiologie des Praxisalltags mit Kindern	207
16.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	207
16.2.1 Fieber	208
16.2.2 Husten	208
16.2.3 Hautausschlag	210
16.3 Abwendbare gefährliche Verläufe	211
16.4 Diagnostisches Vorgehen	212
16.4.1 Anamnese	213
16.4.2 Körperliche Untersuchung	214
16.4.3 Zusatzuntersuchungen	215
16.4.4 Weiterführende Diagnostik	216
16.5 Therapieoptionen	216
16.6 Früherkennungsuntersuchungen	217
17 Chronisches Kranksein	221
17.1 Grundlagen	221
17.1.1 Definition	221
17.1.2 Epidemiologie	222
17.2 Umgang mit chronischer Krankheit und chronischem Kranksein	224
17.3 Mitteilung der Diagnose	228
17.4 Krankheitskonzept des Patienten	229
17.5 Aushandlung eines gemeinsamen „Betreuungskonzeptes	230
17.6 Konkordanz oder Compliance	231
17.7 Kontrolluntersuchungen	233
17.8 Sonstige Hilfen, Rehabilitations„maßnahmen und Berentung	234
17.9 Hilfen außerhalb der hausärztlichen Betreuung	235
18 Lebensbedrohliche chronische Erkrankungen am Beispiel Krebs und AIDS	236
18.1 Einführung	236
18.2 Epidemiologie in der Allgemeinpraxis	236
18.3 Diagnostik	237
18.4 Die Bedeutung einer lebensbedrohlichen chronischen Erkrankung	239
18.5 Der Umgang des Patienten mit seiner Erkrankung	240
18.6 Der Umgang des Arztes mit der lebensbedrohlich chronischen Erkrankung	240
18.7 Betreuung lebensbedrohlich chronisch Erkrankter	241
18.7.1 Kuration und Palliation	241
18.7.2 Die Aufklärung des Patienten	242
18.7.3 Die Begleitung des Patienten	244
ART, HAART oder cART – Beispiel unterschiedlicher Rolleneinnahme	245
18.7.4 Komplementäre Therapien	245
18.7.5 Selbsthilfegruppen	246
18.7.6 Krankschreibung, Rehabilitation und Berentung	246
19 Funktionelle und somatoforme Störungen	248
19.1 Definition und Charakterisierung „funktioneller Störungen	248
19.2 Die Funktionelle Störung im engeren Sinn (FSe)	249
19.2.1 Akute funktionelle Störung	250
19.2.2 Chronisch-rezidivierende funktionelle Störung	251
19.3 Somatoforme Störungen	251
19.3.1 Definition und Klassifikation somatoformer Störungen	251
19.3.2 Pathogenese somatoformer Störungen	253
19.3.3 Epidemiologie	254
19.3.4 Diagnostisches Vorgehen bei somatoformen Störungen	255
19.3.5 Therapieoptionen	258
20 Palliativmedizinische Betreuung unheilbar Kranker und Sterbender	260
20.1 Einleitung	260
20.2 Epidemiologie in der Allgemeinarztpraxis	261
20.3 Schwerpunkte palliativmedizinischer hausärztlicher Tätigkeit	261
20.3.1 Symptombehandlung	262
Schmerzen	263
Gastrointestinale Symptomatik	264
Respiratorische Symptomatik	265
Fatigue und Appetitlosigkeit	266
Sterbephase	267
20.3.2 Koordination eines multiprofessionellen Teams	267
20.3.3 Psychosoziale Unterstützung von Patienten und Angehörigen	268
20.4 Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen am Lebensende	269
20.4.1 Therapiezieländerung und ihre Folgen	270
20.4.2 Ärztliches Handeln, welches das Sterben zulässt, begünstigt oder herbeiführt („Sterbehilfe“)	270
Unterlassung oder Abbruch lebensverlängernder Behandlung	270
Aktive Sterbehilfe	271
Indirekte Sterbehilfe	271
Ärztliche Beihilfe zum Suizid (Selbsttötung)	271
Das hausärztliche Gespräch mit Patienten, die sich den Tod wünschen	271
20.4.3 Auseinandersetzung mit existenziellen Fragen und Spiritualität	272
20.4.4 Kernbedürfnisse sterbender Menschen	272
21 Umgang mit riskantem Konsum und Sucht am Beispiel Alkohol	273
21.1 Sucht und riskanter Konsum	273
21.1.1 Formen des Alkoholkonsums	273
Risikoarmer Alkoholkonsum	274
Riskanter Alkoholkonsum	275
Gefährlicher Alkoholkonsum	275
Hochkonsum	275
Rauschtrinken („binge drinking“)	275
Schädlicher Alkoholgebrauch (ICD-10, F10.1)	275
Akute Intoxikation (ICD-10, F10.0)	276
Das Alkoholabhängigkeitssyndrom (ICD-10, F10.2):	276
21.1.2 Klassifizierungen der Sucht	276
21.1.3 Epidemiologie und Kosten	277
Epidemiologie	277
Kosten alkoholbezogener Krankheiten	278
21.2 Die Koabhängigkeit	278
21.3 Intervention bei riskantem „Alkoholkonsum	279
21.3.1 Was kann in der hausärztlichen Praxis getan werden?	279
21.3.2 Kurzinterventionen in der Hausarztpraxis helfen	280
21.3.3 Stadien der Verhaltensveränderung	280
21.3.4 Erfolgsfaktoren von Interventionen bei riskantem Konsum	281
21.3.5 Ablauf der ärztlichen Intervention	282
Verdacht und Hinweise auf einen möglichen riskanten Alkoholkonsum abklären	282
Beziehungsaufnahme	282
Diagnosestellung	282
Förderung der Änderungsbereitschaft	283
Förderung der Änderungskompetenz	283
Begleitung und Beobachtung	283
21.3.6 Barrieren der Alkoholprävention in der Praxis	283
21.4 Intervention bei Alkoholabhängigkeit	283
21.4.1 Qualifizierte Entzugsbehandlung	284
21.4.2 Postakutbehandlungen	284
21.5 Ärzte mit Suchterkrankungen	284
22 Umweltmedizinische Probleme	286
22.1 Grundlagen	286
22.1.1 Einführung	286
22.1.2 Definitionen	286
22.1.3 Umweltmedizin in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung	286
22.1.4 Umweltfaktoren mit Einfluss auf die Gesundheit	287
22.2 Bedeutung der Umweltmedizin im „hausärztlichen Bereich	288
22.2.1 Einführung	288
22.2.2 Diagnostisches Vorgehen und abwendbar gefährliche Verläufe	288
22.2.3 Hausärztliche Verantwortung: Probleme und Fallstricke	290
23 Hausärztliche Gemeindemedizin (community medicine)	293
23.1 Einführung	293
23.2 Gesundheitsrelevante Lebensbereiche in der Gemeinde	295
23.3 Gesundheitsziele von Gemeinden	295
23.4 Konkrete Möglichkeiten hausärztlicher Tätigkeit im Gemeinderahmen	295
23.4.1 Die Arbeit mit Gruppen in der Gemeindemedizin	297
Gestaltungsprinzipien für ein Gruppenprogramm	297
23.5 Zukunft hausärztlich mitverantworteter Gemeindemedizin	298
B Häufige Behandlungsanlässe	300
1 Der „banale Fall“	302
1.1 Einführung	302
1.2 Warum kommt ein Patient mit „banalem Fall“?	303
1.3 Einige Zahlen	304
1.4 Banalität als diagnostische „Heraus„forderung	305
1.5 Definition der „Hidden Agenda“	305
1.6 Barrieren auf Seiten von Patient und Arzt	306
1.7 Leitfaden zur Prüfung vermeintlicher Banalität	307
2 Kopfschmerz	308
2.1 Grundlagen	308
2.1.1 Praxisrelevanz und diagnostische Problematik	310
2.2 Ätiologie und Klassifikation von „Kopfschmerzen	311
2.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	312
2.4 Diagnostisches Vorgehen	312
2.4.1 Suche nach sekundären Ursachen	312
2.4.2 Nach Ausschluss sekundärer Ursachen	313
2.5 Therapieoptionen	314
2.5.1 Allgemeine Hinweise	314
2.5.2 Spezielle Therapie	315
Akute Spannungskopfschmerzen	315
Chronische Spannungskopfschmerzen	315
Cluster-Kopfschmerzen aus dem Formenkreis trigeminoautonome Kopfschmerzen (TAK)	315
Migräne	315
2.6 Prognose/Nachsorge	317
3 Halsschmerzen	318
3.1 Einführung	318
3.2 Epidemiologie	318
3.3 Weitere diagnostische Überlegungen	320
3.4 Therapeutische Optionen	323
4 Brustschmerz	326
4.1 Einführung	326
4.2 Epidemiologie	327
4.3 Ätiologie – Differenzialdiagnose	327
4.3.1 Erkrankungen des Bewegungsapparates bzw. der Brustwand (Brustwandsyndrom)	327
4.3.2 Ösophagus-Erkrankungen	327
4.3.3 Syndrom der Pleurareizung	327
4.3.4 Tracheitis, Bronchitis und Perikarditis	328
4.3.5 Akutes Koronarsyndrom (ACS)	328
4.3.6 Dissektion eines thorakalen Aortenaneurysmas	328
4.3.7 Psychogener Brustschmerz	328
4.4 Abwendbar gefährliche Verläufe – „red flags“	329
4.5 Diagnostisches Vorgehen	330
4.5.1 Basisdiagnostik	330
Anamnese	330
Körperliche Untersuchung	331
Klinische Entscheidungsregeln	331
Zusatzuntersuchungen	332
4.5.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellen„problematik	332
Wichtige Definitionen	333
4.5.3 Umgang mit Unsicherheit	333
4.5.4 Wenn nicht das Herz, was ist es dann?	334
4.6 Therapieoptionen	335
5 Dyspnoe	336
5.1 Einführung	336
5.2 Grundlagen	337
5.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	337
5.3.1 Asthma	339
5.3.2 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)	339
5.3.3 Herzinsuffizienz	340
5.3.4 Akute Atemwegsinfektionen	340
5.3.5 Psychische Erkrankungen	340
5.3.6 Andere Ursachen für Dyspnoe	341
5.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	341
5.5 Diagnostisches Vorgehen	341
5.5.1 Basisdiagnostik	341
Anamnese	341
Körperliche Untersuchung	341
Zusatzuntersuchungen	342
5.5.2 Weiterführende Diagnostik	343
5.5.3 Schnittstellenproblematik	344
5.6 Therapieoptionen	344
5.7 Prävention	349
6 Beinschmerzen	350
6.1 Einführung	350
6.2 Grundlagen	351
6.3 Diagnostisches Vorgehen	351
6.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	351
6.5 Differenzialdiagnosen	351
6.5.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)	352
6.5.2 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)	354
6.5.3 Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)	357
Varikosis	357
Thrombophlebitis	358
6.5.4 Arthrose	358
7 Bauchschmerzen	360
7.1 Grundlagen	360
7.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	362
7.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	364
7.4 Diagnostisches Vorgehen	364
7.4.1 Basisdiagnostik	364
7.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellen„problematik	365
7.5 Therapieoptionen	366
8 Diarrhö	367
8.1 Grundlagen	367
8.2 Ätiologie – ein differenzialdiagnostischer Überblick	368
8.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	369
8.4 Diagnostisches Vorgehen	369
8.4.1 Anamnese	370
8.5 Therapieoptionen	371
9 Obstipation	372
9.1 Einführung	372
9.2 Epidemiologie	372
9.3 Ätiologie	373
9.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	374
9.5 Diagnostisches Vorgehen	374
9.6 Therapieoptionen	376
9.6.1 Nicht medikamentöse Therapie	376
Allgemeinmaßnahmen	376
Ernährung	376
Darmtraining	376
Abdominelle Massage	377
9.6.2 Medikamentöse Therapie	377
9.7 Prognose	378
10 Rückenschmerzen	379
10.1 Einführung	379
10.2 Grundlagen	379
10.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	380
10.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	381
10.5 Diagnostisches Vorgehen	383
10.5.1 Basisdiagnostik	383
10.5.2 Erweiterte Diagnostik	384
10.6 Therapieoptionen	385
10.6.1 Akute Kreuzschmerzen (?€	?6 Wochen)	385
10.6.2 Chronische und rezidivierende Kreuzschmerzen	386
11 Gelenkbeschwerden	388
11.1 Einführung	388
11.2 Epidemiologie und Klassifikation	388
11.3 Differenzialdiagnostischer Überblick	390
11.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	393
11.5 Diagnostisches Vorgehen	393
11.5.1 Anamnese	393
11.5.2 Körperliche Untersuchung	394
11.5.3 Zusatzuntersuchungen	398
11.5.4 Schnittstelle zum Spezialisten	398
11.6 Therapieoptionen	398
12 Fieber	400
12.1 Grundlagen	400
12.2 Ätiologie – differenzial„diagnostischer Überblick	402
12.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	402
12.4 Diagnostisches Vorgehen	403
12.4.1 Basisdiagnostik	403
12.4.2	404
12.5 Therapieoptionen	404
12.6 Prognose	405
13 Schlafstörungen	407
13.1 Grundlagen	407
13.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	408
13.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	409
13.4 Diagnostisches Vorgehen	409
13.4.1 Basisdiagnostik	409
13.4.2 Weiterführende Diagnostik	410
13.5 Therapieoptionen	410
13.6 Prognose, Nachsorge	413
13.7 Zusammenfassung	413
14 Husten, Schnupfen, Heiserkeit	414
14.1 Einführung	414
14.2 Husten	414
14.2.1 Grundlagen und Epidemiologie	414
14.2.2 Ätiologie	415
Natürlicher Verlauf	415
14.2.3 Differenzialdiagnostischer Überblick	415
14.2.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	416
14.2.5 Diagnostisches Vorgehen	416
14.2.6 Therapieoptionen	417
Allgemein verwendete Medikamente	417
Antibiotika	418
14.2.7 Prognose	419
14.3 Schnupfen und Heiserkeit	420
14.3.1 Grundlagen	420
14.3.2 Differenzialdiagnostischer Überblick	420
14.3.3 Komplikationen	420
14.3.4 Diagnostisches Vorgehen	421
14.3.5 Therapieoptionen	421
15 Müdigkeit, Erschöpfung, Leistungsknick	422
15.1 Einführung	422
15.2 Grundlagen	422
15.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	423
15.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	426
15.4.1 Depression und Angststörungen	426
15.4.2 Malignome und chronische Erkrankungen	426
15.4.3 Häufige Fehler und Trugschlüsse	427
15.5 Diagnostisches Vorgehen	428
15.5.1 Basisdiagnostik	428
15.5.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellen„problematik	429
15.6 Therapieoptionen	429
15.6.1 Medikamentöse Therapie	429
15.6.2 Allgemeinmaßnahmen	429
Müdigkeit als Symptom einer Be-/Überlastung	430
Müdigkeit als Symptom einer Dekonditionierung	430
Müdigkeit als Folge ungenügender Schlafqualität	431
15.7 Prognose, Nachsorge	431
16 Hautausschlag	432
16.1 Einführung	432
16.2 Grundlagen	432
16.3 Anamnese	433
16.4 Körperliche Untersuchung	434
16.4.1 Bewertung der Einzeleffloreszenz	434
16.4.2 Verteilung der Effloreszenzen	434
16.5 Grundlagen der Therapie	437
16.5.1 Terminologie topischer Zubereitungen	437
16.5.2 Regeln zum Verschreiben von Cremes und Salben	438
16.6 Häufige Hauterkrankungen in der „Hausarztpraxis	439
16.6.1 Dermatitis/Ekzem	439
16.6.2 Atopische Dermatitis	439
16.6.3 Kontaktdermatitis	440
16.6.4 Seborrhoische Dermatitis	441
16.6.5 Psoriasis vulgaris	442
16.6.6 Acne vulgaris	443
16.6.7 Tinea	444
16.6.8 Trockene Haut	446
16.6.9 Sonnenbrand	446
16.6.10 Hyperhidrose (und Körpergeruch)	447
16.6.11 Weitere häufige Hautbefunde	448
17 Schmerzen beim Wasserlassen	449
17.1 Einführung	449
17.2 Epidemiologie und Differentialdiagnose	449
17.3 Weitere diagnostische Überlegungen	450
17.4 Therapeutische Optionen	451
17.5 Prophylaxe bei rezidivierenden „Harnwegsinfekten	453
17.6 Geriatrische Patientinnen	453
18 Schwindel	454
18.1 Behandlungsanlass	454
18.2 Definition	455
18.3 Epidemiologie	455
18.4 Klassifikation	455
18.5 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	456
18.6 Abwendbar gefährliche Verläufe	457
18.7 Diagnostisches Vorgehen	458
18.7.1 Anamnese	458
Stellen einer vorläufigen Diagnose	460
18.7.2 Körperliche Untersuchung	460
Allgemeine Untersuchung	460
Neurootologische Untersuchung	460
18.8 Weiterführende Diagnostik	462
18.8.1 Technische Untersuchungen	462
18.8.2 Überweisung	462
18.9 Therapieoptionen	462
18.9.1 Allgemeines	462
18.9.2 Weitere Grundsätze zur Therapie	464
19 Angst	465
19.1 Einführung	465
19.2 Grundlagen und Epidemiologie	467
19.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	467
19.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	467
19.5 Diagnostisches Vorgehen	468
19.5.1 Allgemeine Diagnostik	468
19.5.2 Spezielle Diagnostik	469
19.6 Therapieoptionen	470
19.6.1 Allgemeine Aspekte der Angsttherapie	470
19.6.2 Das ärztliche Gespräch	471
19.6.3 Psychotherapie	471
19.6.4 Medikamentöse Therapie	471
19.7 Prognose	472
20 Depression	473
20.1 Einleitung	473
20.2 Grundlagen	474
20.2.1 Definitionen	474
20.2.2 Verläufe	474
20.2.3 Risikofaktoren	475
20.2.4 Epidemiologie	475
20.3 Diagnostik depressiver Erkrankungen	475
20.3.1 Basisdiagnostik	475
20.3.2 Verlaufsdiagnostik	476
20.3.3 Überweisung	476
20.3.4 Suizidalität	477
20.4 Therapiestrategien bei Depression	478
20.4.1 Nicht medikamentöse Therapie	479
Aktiv-abwartendes Begleiten	479
Psychoedukation	479
Niedrigschwellige psychosoziale Interventionen	479
Psychotherapie	479
20.4.2 Medikamentöse Therapie	480
Zusammenfassung	481
20.5 Depression und Komorbidität	481
20.5.1 Depression und psychische Komorbidität	481
20.5.2 Depression und somatische Erkrankungen	482
Zusammenfassung	482
21 Augenprobleme	483
21.1 Einleitung	483
21.2 Das rote Auge	483
21.2.1 Bakterielle Konjunktivitis	485
21.2.2 Virale Konjunktivitis	485
21.2.3 Allergische Konjunktivitis	486
21.2.4 Subkonjunktivale Blutung (Hyposphagma)	486
21.2.5 Skleritis/Episkleritis	487
21.2.6	487
21.2.7 Uveitis/Iritis	487
21.2.8 Kornealulzera	488
21.2.9 Akuter Glaukomanfall	488
21.2.10 Keratoconjunctivitis photoelectrica („Verblitzung“, Schneeblindheit)	488
21.3 Weitere für die Hausarztpraxis wichtige Augenerkrankungen	489
21.3.1 Trockenes Auge (Keratoconjunctivitis sicca)	489
21.3.2 Hordeolum und Chalazion	489
21.3.3 Blepharitis	490
21.3.4 Verletzungen und Fremdkörper	490
21.3.5 Orbitaphlegmone	490
21.3.6 Wann soll grundsätzlich überwiesen werden?	491
22 Hörstörungen	492
22.1 Behandlungsanlass	492
22.2 Grundlagen	494
22.3 Ätiologie der Hörstörungen – differenzialdiagnostischer Überblick	495
22.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	496
22.5 Diagnostisches Vorgehen	497
22.5.1 Basisdiagnostik	497
Beispiel: der Höreindruck eines schwerhörigen Patienten unter Lärm	498
22.6 Weiterführende Diagnostik, Schnitt„stellenproblematik, Therapieoptionen	501
23 Ohrenschmerzen	502
23.1 Behandlungsanlass	502
23.2 Grundlagen	503
23.3 Ätiologie der Ohrenschmerzen – „differenzialdiagnostischer Überblick	504
23.4 Abwendbar gefährliche Verläufe	504
23.5 Diagnostisches Vorgehen	504
23.5.1 Basisdiagnostik	504
23.5.2 Weiterführende Diagnostik, Schnittstellen„problematik	506
23.6 Therapieoptionen und Prognose	506
24 Beschwerden an Nacken, Schulter, Armen und Händen	509
24.1 Grundlagen	509
24.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	510
24.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	511
24.4 Diagnostisches Vorgehen	512
24.4.1 Basisdiagnostik	512
Anamnese	512
Körperliche Untersuchung	512
24.4.2 Weiterführende Diagnostik	513
24.5 Therapieoptionen	514
24.6 Prognose, Nachsorge	515
25 Potenzstörungen	516
25.1 Einführung	516
25.2 Definition und Epidemiologie	516
25.3 Klassifikation/Stadieneinteilung	517
25.4 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	517
25.5 Abwendbar gefährliche Verläufe	518
25.6 Diagnostisches Vorgehen	518
25.6.1 Basisdiagnostik	518
25.6.2 Weiterführende Diagnostik	519
25.7 Therapieoptionen	519
25.7.1 Medikamentöse Therapie	519
25.8 Zusammenfassung	520
26 Essstörungen	521
26.1 Grundlagen	521
26.1.1 Definition und Klassifikationen	521
Diagnosekriterien nach ICD-10 und/oder DSM-IV	521
26.1.2 Methoden der Gewichtsreduktion bei Essstörungen	522
26.1.3 Körperwahrnehmungsstörungen als ein Merkmal von Anorexia nervosa	522
26.2 Klinische Bilder	523
26.2.1 Anorexia nervosa	523
26.2.2 Bulimia nervosa	524
26.2.3 Binge-Eating-Disorder (Essanfälle, „Fressattacken“)	524
26.3 Epidemiologie	524
26.4 Differenzialdiagnostische Überlegungen	525
26.5 Abwendbar gefährliche Verläufe	525
26.6 Diagnostisches Vorgehen	526
26.6.1 Anamnese	526
26.6.2 Körperliche Untersuchung	526
Zusatzuntersuchungen	527
26.6.3 Schnittstellenproblematik – Hausärztliche Rolle	527
26.7 Therapieoptionen	528
26.8 Prognose, Nachsorge	528
27 Harninkontinenz	529
27.1 Grundlagen	529
27.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	530
27.3 Abwendbar gefährliche Verläufe	531
27.4 Diagnostisches Vorgehen	531
27.4.1 Basisdiagnostik	531
Anamnese	531
Körperliche Untersuchung	532
27.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik	533
27.5 Therapieoptionen	533
27.5.1 Allgemeinmaßnahmen – allgemeinärztliches Beratungskonzept	533
27.5.2 Verhaltensintervention	533
27.5.3 Toilettentraining	534
27.5.4 Hilfsmittel	534
27.5.5 Physiotherapie	535
27.5.6 Medikamentöse Therapie	535
27.6 Prognose	536
28 Gedächtnisstörungen	537
28.1 Einführung	537
28.2 Grundlagen	538
28.2.1 Diagnose einer Demenz bzw. einer „Schweren Neurokognitiven Störung“ nach DSM-5	538
28.2.2 Codierung der Demenz-Syndrome nach ICD-10	539
28.2.3 Diagnose von Vorstadien der Demenz	539
28.2.4 Epidemiologie der Demenz	539
28.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick	540
28.4 Diagnostisches Vorgehen	541
28.4.1 Basisdiagnostik	541
28.5 Labordiagnostik	543
28.5.1 Weiterführende Diagnostik	543
28.6 Therapieoptionen	544
28.6.1 Allgemeine Maßnahmen	544
28.6.2 Medikamentöse Therapie	546
28.6.3 Psychosoziale Therapieoptionen	548
28.7 Prognose, Nachsorge	549
28.8 Abwendbar gefährliche Verläufe	550
C Theoretische Grundlagen der Allgemeinmedizin	552
1 Definition der Allgemeinmedizin	554
1.1 Das Problem einer Definition	554
1.2 Charakteristika des Faches	554
1.3 Zwei zentrale Begriffe der „Allgemeinmedizin	557
1.4 Die offizielle Definition des Faches Allgemeinmedizin	557
1.4.1 Die Definition der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)	558
1.5 Allgemeinmedizin im Wandel	558
2 Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin	559
2.1 Definitionen	559
2.1.1 Epidemiologie	559
2.1.2 Biostatistik	560
2.2 Krankheitsbilder und Behandlungsanlässe in der Allgemeinmedizin	560
2.3 Befindlichkeitsstörung – Krankheit – behandelte Krankheit	560
2.4 Die Behandlungsanlässe in der „Allgemeinpraxis	561
2.5 Der unterschiedliche Inhalt einer „medizinischen Diagnose im ambulanten und klinischen Bereich	566
2.6 Arbeitsinhalte der Allgemeinpraxis	566
2.7 Biostatistische Grundlagen „allgemeinmedizinischer Arbeit	567
2.8 Rahmenbedingungen medizinischen Nutzens	567
2.8.1 Diagnostischer Nutzen	568
Sensitivität und Spezifität	568
Prädiktive Wertigkeit	569
Die Bedeutung der erlebten Anamnese	571
2.8.2 Therapeutischer Nutzen	572
3 Evidenzbasierte Medizin	576
3.1 Einführung	576
3.2 Klinische Fragen	577
3.3 Strategien im Praxisalltag	579
3.3.1 Leitlinien und Richtlinien	579
4 Qualitätsförderung in der Allgemeinmedizin	583
4.1 Warum Qualitätsförderung?	583
4.2 Was ist Qualität?	583
4.3 Wie kann man Qualität beurteilen?	584
4.3.1 Der Zusammenhang zwischen Prozess und Ergebnis	585
4.4 Methoden der Qualitätsförderung	585
4.4.1 Dokumentation	585
4.4.2 Beobachtung	586
4.4.3 Befragung eigener Patienten	586
4.5 Umsetzung eines konkreten „Qualitätsprojektes	587
4.5.1 Erster Schritt: Prioritäten festlegen	587
4.5.2 Indikatoren für die Qualität der Versorgung formulieren	588
4.5.3 Leitlinien nutzen	588
4.5.4 Institutionalisierte Qualitätsförderung	590
4.5.5 Der Kreislauf der Qualitätsförderung	590
4.6 Qualitätszirkel	591
4.6.1 Prinzipien	591
4.6.2 Beispiel QZ Pharmakotherapie	591
4.6.3 Bedeutung für die Allgemeinmedizin	592
4.6.4 Qualitätsmanagement in der Hausarztpraxis	592
European Foundation for Quality Management (EFQM)	592
Europäisches Praxisassessment (EPA)	593
4.6.5 Fehlervermeidung und Risikomanagement	593
5 Quartäre Prävention – die Verhinderung nutzloser Medizin	595
5.1 Einführung	595
5.2 Primäre Prävention	596
5.3 Sekundäre Prävention	596
5.4 Tertiäre Prävention	597
5.5 Quartäre Prävention	597
6 Der Patient im Kontext der Familie	601
6.1 Einführung	601
6.2 Bedeutung der Familienmedizin	601
6.3 Die familienmedizinische Anamnese	603
6.4 Genogramme zur Unterstützung des „familienmedizinischen Ansatzes	604
6.5 Familienstruktur	605
6.6 Der Lebenszyklus der Familie	606
6.7 Risikozonen im Leben der Familie	607
6.8 Erkrankungen im Lebenszyklus der Familie	607
6.9 Genetisches Risiko und Familienmedizin	608
6.10 Technik des Gesprächs mit oder über Familien	612
6.11 Vorteile familienmedizinischer Betreuung	613
6.12 Aktuelle Bedeutung der Familienmedizin	614
7 Soziale Dimensionen von Krankheit und Kranksein	615
7.1 Einführung	615
7.2 Krankheit und Sterblichkeit als soziales Risiko	615
7.3 Die soziale Dimension von Krankheit	617
7.4 Die soziale Dimension des Krankseins	618
7.5 Hilfesuche als sozialer Prozess	619
7.6 Selbsthilfe und das Eisberg-Phänomen	621
7.7 Diagnose als Legitimierung des „Krankseins	622
7.8 Krankheitsbewältigung: Versuch der Erhaltung bzw. Wiederherstellung sozialer Identität	623
7.9 Die soziale Dimension von Krankheit und Kranksein als hausärztliche „Herausforderung	625
8 Arzt-Patienten-Beziehung in der Allgemeinpraxis	626
8.1 Einführung	626
8.2 Beziehung als Spiegelung von Gefühlen	626
8.3 Der Patient – eine Rolle?	627
8.4 Umgang mit Beziehungsstrukturen	628
8.5 Körpersprache in der Arzt-Patienten-Beziehung	628
8.6 Sackgassen in der Beziehung	629
8.6.1 Arzt-Zentriertheit	629
8.6.2 Routine	629
8.6.3 Doppelbotschaften	630
8.6.4 Enttäuschung	630
8.7 Austausch und Partnerschaft – neue Konzepte für das Verhältnis von Arzt und Patient	630
8.8 Arzt-Patienten-Beziehung als „Interaktionsdilemma	632
8.9 Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung	635
8.10 Trennung vom Patienten	636
8.11 Ausblick	636
9 Ethische Fragen und Konflikte in der Allgemeinmedizin	637
9.1 Einführung	637
9.2 Ethische Prinzipien	637
9.2.1 Respekt vor Autonomie	638
9.2.2 Das Prinzip des Nicht-Schadens (Non-Malefizienz)	639
9.2.3 Das Prinzip, Gutes zu tun (Benefizienz)	639
9.2.4 Das Prinzip der (Verteilungs-) Gerechtigkeit	640
9.3 Entscheidungshilfen für die Praxis	640
9.3.1 Ein Leitfaden für die ethisch fundierte „Entscheidungsfindung in der Hausarztpraxis	641
9.3.2 Ambulante Ethikberatung	641
9.4 Behandlung im Voraus planen: „Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung	642
9.4.1 Behandlung im Voraus planen (Advance Care Planning)	642
9.4.2 Rechtlicher Rahmen	642
9.5 Ethisches Handeln in der Praxis	643
9.5.1 Alltägliche Entscheidungen	643
10 Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin	646
10.1 Problemstellung	646
10.2 Das Vorgehen bei Entscheidungen	647
10.2.1 Hierarchisierung nach Problembereichen als Ausgangspunkt jeder Entscheidung	647
10.2.2 Nutzen für den Patienten	648
10.3 Leichte und schwierige Entscheidungen	648
10.3.1 Übergeordnete Behandlungsziele	648
10.3.2 Kranksein und Mehrdimensionalität	649
10.3.3 Hermeneutisches Fallverständnis	649
10.3.4 Subjektivität der Entscheidungsfindung	650
10.3.5 Der Umgang mit Subjektivität und Unsicherheit	650
10.3.6 Illustrierende Fallbeispiele	651
11 Allgemeinmedizin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung	657
11.1 Einführung	657
11.2 Vergütung von Vertragsärzten	659
11.3 Versorgungssituation in Deutschland	661
D Anhang	666
1 Wichtige Formulare im Alltag der hausärztlichen Versorgung	668
1.1 Einführung	668
1.2 Elektronische Gesundheitskarte/ „Abrechnungsschein für vertragsärztliche „Behandlung	668
1.3 Notfall-/Vertretungsschein	669
1.4 Überweisungsschein	670
1.5 Verordnung von Krankenhausbehandlung	671
1.6 Verordnung häuslicher Krankenpflege	672
1.7 Kassenrezept	674
1.8 Heilmittelverordnung	675
1.9 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU)	677
1.10 Verordnung einer Krankenbeförderung	678
2 Zusatzweiterbildungen für den Allgemeinarzt	680
2.1 Einführung	680
Sachverzeichnis	682
Häufige Behandlungsanlässe	690

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