Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert | 1 |
Vorwort | 6 |
Die PKV – eine starke Säule für das deutsche Gesundheitswesen | 8 |
Versicherungsmedizin – wichtig für die private Krankenversicherung | 10 |
Inhalt | 12 |
Einleitung | 16 |
Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV | 16 |
Grundlagen | 22 |
Die Demographie-Falle | 22 |
Die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in der zukünftigen medizinischen Versorgung | 25 |
Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV |
25 |
Medizinischer Fortschritt für alle | 26 |
Demografische Herausforderungen | 26 |
Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem braucht eine starke PKV | 27 |
Gesetzliche Rahmenbedingungen der privaten Krankenversicherung mit Risiken und Chancen | 28 |
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und seine Wurzeln | 28 |
Risiken der privaten Krankenversic | 29 |
Chancen der privaten Krankenversicherung | 29 |
„Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion | 31 |
Zusammenfassung | 31 |
Öffentliche Wahrnehmung und der Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“ | 32 |
„Zwei-Klassen-Medizin“: Was ist das? | 32 |
Versorgungssituation in Deutschland | 39 |
Rationierung in der GKV – „Zwei-Klassen-Medizin“ oder Leistungsdifferenzierung? | 39 |
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der ambulanten Versorgung? | 40 |
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ bei Arzneimitteln? | 44 |
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der stationären Versorgung? | 45 |
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der zahnärztlichen Versorgung? | 46 |
Schlussfolgerung und Fazit | 47 |
Die Arzneimittelversorgung der Privatversicherten im Jahr 2010 | 49 |
Sinkende Verordnungszahlen bei steigenden Ausgaben | 49 |
Abnehmende Bedeutung von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten | 50 |
Generikaquote steigt kontinuierlich | 50 |
Zunehmende Zahl von Parallel- und Reimporten | 50 |
Die Arzneimittelausgaben älterer Menschen in der privaten Krankenversicherung | 52 |
Zusammenfassung | 52 |
Einleitung | 52 |
Datenmaterial | 52 |
Krankheitsbild der älteren Versicherten | 53 |
Die Bedeutung von älteren Versicherten | 54 |
Arzneimittelausgaben pro Versicherten | 55 |
Verteilung der Arzneimittelausgaben | 56 |
Fazit | 57 |
Privatversicherte profitieren erheblich häufiger von neuen Arzneimitteln | 59 |
Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV |
60 |
Quantitative Analyse 2005 | 60 |
Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden 647 Anfragen (14 %) | 60 |
Medikamente | 61 |
Lifestyle-Präparate | 61 |
Psychotherapie 486 Anfragen (10,5 %) | 61 |
Kur-/Reha-Maßnahmen vs. stationäre Heilbehandlung 361 Anfragen (7,8 %) | 62 |
Ambulante/stationäre Maßnahmen 348 Anfragen (7,5 %) | 62 |
Neulandverfahren 279 Anfragen (6 %) | 62 |
Physikalische Therapie 272 Anfragen (5,9 %) | 62 |
Logopädie 211 Anfragen (4,6 %) | 63 |
Laboruntersuchungen 210 Anfragen (4,5 %) | 63 |
Reproduktionsmedizin 184 Anfragen (4 %) | 63 |
Kosmetische Leistungen 180 Anfragen (3,9 %) | 63 |
Dauer stationärer Krankenhausbehandlung 157 Anfragen (3,4 %) | 63 |
Ergotherapie 143 Anfragen (3 %) | 64 |
GOÄ-Abrechnung 111 Anfragen (2,4 %) | 64 |
Schmerztherapie 76 Anfragen (1,6 %) | 64 |
Hilfsmittel 74 Anfragen (1,6 %) | 64 |
Risikoprüfung und Kausalität | 65 |
Gesundheitsmanagement in der privaten Krankenversicherung | 66 |
Zusammenfassung | 66 |
Zauberformel „Managed Care“? | 67 |
Steuerungsdefizite in der PKV | 68 |
„Klassiker“ Leistungsprüfung | 70 |
Innovatives Leistungs- und Gesundheitsmanagement | 70 |
Strukturorientiertes Leistungsmanagement | 70 |
Standardtarif für ältere Versicherte | 71 |
Direkte Beteiligung der PKV an Leistungserbringern | 71 |
Kooperationen mit Leistungsanbietern im stationären Bereich | 72 |
Verträge mit Leistungsanbietern im ambulanten Bereich | 72 |
Primärarzt-Modell | 72 |
Vernetzte Praxen | 72 |
Prozessorientiertes Leistungs- und Gesundheitsmanagement | 73 |
Evidence-Based Medicine | 73 |
Case Management Programme | 75 |
Innovative Produkt- und Tarifentwicklung | 76 |
Gesundheitsmanagement aus Sicht der Versicherten | 76 |
Schlussfolgerungen | 77 |
Erweiterte Aufgaben für MEDICPROOF | 79 |
PKV gründet Unternehmen für private Pflegeberatung | 80 |
Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung | 81 |
PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen | 85 |
Medizinische Notwendigkeit und Abrechnung | 87 |
Wann stellt Testosteronsubstitution eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar? | 87 |
Zusammenfassung | 87 |
Bedeutung des Testosteronspiegels wird kontrovers diskutiert | 87 |
Erhebliche Zunahme der Verschreibung von Testosteronpräparaten | 88 |
Anwendungsgebiete | 88 |
Kontraindikationen | 88 |
Anwendungsbeschränkungen (vgl. Tabelle 1) | 89 |
Mögliche Nebenwirkungen (vgl. Tabelle 2) | 89 |
Faktoren, die zur Verminderung des Testosterons füh | 90 |
Mögliche Testosteronmangelsymptome | 90 |
Probleme bei der versicherungsmedizinischen Begutachtung | 92 |
Bewertung | 92 |
Nahrungsergänzungsmittel –beliebt, aber potentiell gefährlich | 94 |
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Ergotherapie | 96 |
Ätiologie | 96 |
Diagnostik | 96 |
Komorbidität | 97 |
Therapie | 97 |
ADHS und Ergotherapie | 99 |
Kosten | 100 |
Frage | 101 |
Jugendliche Patientin mit Wunsch nach Mammareduktionsplastik bei angeblich extremer Mammahypertrophie | 102 |
Welche Kosten wären entstanden? | 103 |
Was kann die Ursache für den dringenden Operationswunsch sein? | 103 |
Dysmorphophobie | 103 |
Extensiver Check-Up beim Gesunden inklusive Computertomografien und MRT | 105 |
Nur teuer oder auch medizinisch notwendig? | 105 |
Gesundheits-Check-Up für 4 300 Euro | 108 |
Ungezielte Vorsorgeuntersuchung mittels Elektronenstrahltomographie | 109 |
Fazit | 110 |
Begründung der Behandlung für Privatabrechnungen wichtig | 111 |
BGH-Urteile: Nur medizinisch notwendige Laboruntersuchungen müssen erstattet werden | 113 |
Künstliche Befruchtung erfordert Erfolgsaussicht von mindestens 15 % | 116 |
Private Krankenversicherer müssen ambulante Behandlung nur durch niedergelassenen Arzt erstatten | 118 |
Chiropraktik und Osteopathie allenfalls kurzfristig zur Fibromyalgie-Therapie indiziert | 120 |
Grundsätzliche Klarstellungen zur Abrechnung einer „Knie-TEP“ | 121 |
Arzt darf MedX-Therapie nicht selbst abrechnen | 123 |
Morgenlauf, Gymnastik und Ergotherapie sind bei stationärer Behandlung nicht privatärztlich berechenbar | 124 |
Keine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung für nicht aus der Apotheke bezogene Arzneimittel | 125 |
Stationäre Krankenhausbehandlung | 126 |
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil I) | 126 |
Zusammenfassung | 126 |
Einleitung | 126 |
Wesen und Aufgaben der psychosomatischen Medizin | 126 |
Die Bedeutung der Psychopathologie für die Psychosomatik | 128 |
Das diagnostische Spektrum des Fachgebietes | 129 |
1. Rehabilitationskliniken | 130 |
2. Abteilungen an Akuthäusern | 130 |
Die Bedeutung des sozialen Umfelds | 130 |
Allgemeine Kriterien | 131 |
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil II) | 134 |
Einweisungskriterien für eine stationäre psychosomatische Behandlung | 134 |
Die wohnortnahe vollstationäre Behandlung | 134 |
Die wohnortferne vollstationäre Behandlung | 135 |
Privatversicherte Patientinnen und Patienten |
138 |
Fazit | 138 |
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil III) | 139 |
Einleitung | 139 |
Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie | 139 |
Psychosomatische Fachkliniken | 140 |
Privatversicherte Patientinnen und Patienten | 141 |
Fazit | 141 |
Teuere Kurbehandlung in der schönen Schw | 144 |
Zur medizinischen Notwendigkeit von ambulanter versus stationärer Physiotherapie | 144 |
Gemischte Krankenanstalt: Individuelles Behandlungskonzept unerheblich für die Kostenerstattung | 146 |
Ambulante Weiterführung der Rehabilitation nach Schlaganfall ist zumutbar | 147 |
Krankentagegeldversicherung: Arbeits- und Berufsunfäigkeit | 149 |
Krankentagegeld – Begutachtung durch einen großen Dienstleister | 149 |
Qualitätssicherung | 150 |
Krankentagegeld | 150 |
Deutschlandweite Untersuchungen | 151 |
Ausblick | 151 |
Gutachtenqualität und Fallmanagement in der Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung | 152 |
2. Bad Staffelsteiner Tagung für Versicherungsmedizin, 14. März 2008, Bad Staffelstein | 152 |
Begutachtung von psychosomatischen Erkrankungen in der Krankentagegeldversicherung: Vorteile eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens | 157 |
Zusammenfassung | 157 |
Einleitung | 157 |
Begriffe: Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit | 157 |
Gutachtliche Fragestellung im Bereich der Krankentagegeldvers | 158 |
Probleme der herkömmlichen Begutachtungspraxis | 158 |
Entwicklung eines Begutachtungsleitfadens | 158 |
Diagnostik nach ICD 10 | 160 |
Psychopathologischer Befund und Verhaltensbeobachtungen | 160 |
Verhaltens- und Bedingungsanalyse | 161 |
Testdiagnostik | 161 |
Erhebung der funktionellen Einschränkungen | 162 |
Prognosekriterien für die Wiederaufnahme der Arbeit | 162 |
AU-Dauer und Prognose | 162 |
Evidenzbasierte Prognosekriterien | 163 |
Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses |
165 |
Begutachtungsprozess | 165 |
Ergebnisse | 165 |
Diskussion | 166 |
Rehabilitations- und Eingliederungsmanagement | 170 |
Multi-Tasking aus einer Hand: Ein variables multimodales Leistungsmanagementkonzept | 170 |
Zusammenfassung | 170 |
Einleitung | 170 |
Der Rehabilitations- und Eingliederungsprozess | 171 |
Von differenzierter Analyse zur persönlichen Begleitung | 171 |
Qualifikationsanforderungen eines Rehabilitationsmanagements | 174 |
Medizinisches, berufskundliches und psychologisches Know-how | 174 |
Aspekte bei der Steuerung von Leistungsfällen mit psychiatrischen und psychosomatischen Diagnosen für die Versicherungswirtschaft | 176 |
Konzepte für die Begutachtung von „schwer objektivierbaren Krankheitsbildern“ und die Kombination von Gutachtenwesen und Case Management | 176 |
Begutachtung von F-Diagnosen durch private Dienstleistungsunternehmen | 177 |
Psychiatrische Diagnosen in der PKV – Probleme der Begutachtung bei F-Diagnosen im Krankentagegeldbereich | 177 |
Die Begutachtung von F-Diagnosen im Rahmen des 4-Stufen-Modells | 178 |
Verzahnung ärztlicher Leistungen, Gutachten und Case Management | 179 |
3 Case Management Module | 180 |
Zusammenfassung | 181 |
Wiedereingliederungstherapie psychisch kranker Erwerbstätiger: Erfahrungen aus dem Case Management im Auftrag privater Krankenversicherer | 183 |
Zusammenfassung | 183 |
Einleitung | 183 |
Konzeptbeschreibung der WE-Therapie | 185 |
Patientengruppenbeschreibung und Ergebnisse | 188 |
Theoretische Überlegungen zur WE-Therapie | 189 |
Ausblick | 191 |
Psychologisches Fallmanagement in der privaten Krankenversicherung – eine Fallbeschreibung | 195 |
Fallvignette | 196 |
Fazit | 198 |
Die Wichtigkeit der psychologischen Perspektive | 198 |
Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs | 199 |
Die Nützlichkeit eines vertrauenswürdigen Experten | 199 |
Arbeitsunfähigkeit: Detaillierte Angaben zum Berufsbild erforderlich | 200 |
Berufsunfähigkeit in der PKV: BGH-Urteil sorgt für Klarheit | 202 |
Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung richtet sich nach medizinischen Maßstäben | 204 |
Feststellung der Berufsunfähigkeit hängt nicht allein von Beurteilung des Gutachters ab | 205 |
Krankentagegeldversicherung: Vertrauensärztliche Untersuchung in 100 km Entfernung ist zumutbar | 206 |
Besondere Probleme und Konstellationen | 207 |
Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung | 207 |
Evidenz-basierte Medizin und private Krankenversicherung | 210 |
„Off-Label-Use“ – Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassener Indikation | 214 |
Was wollen Versicherungen wissen? Auskunftsersuchen privater Krankenversicherungen zu humangenetischen Leistungen | 218 |
Zusammenfassung | 218 |
Hintergrund | 218 |
Methode | 218 |
Datenart | 219 |
Stichprobe | 219 |
Krankenversicherungen | 219 |
Die Fragestellungen der Krankenversicherungen | 220 |
Das Spektrum der erbrachten Leistungen | 221 |
Verdachtsdiagnosen | 221 |
Ergebnisse und Konsequenzen | 221 |
Studie zum Medizinischen Callcenter „Gesundheitstelefon“ | 226 |
Einleitung und Background | 226 |
Methodik und Kollektiv | 226 |
Ergebnisse | 227 |
Diskussion und Schlussfolgerungen | 229 |
Quo vadis DMP? Die Chronikerprogramme in der privaten Krankenversicherung auf dem Weg zum „Chronic Care Management“ | 231 |
Stationäre Behandlung bei hochverschuldetem Nichtzahler | 235 |
Hintergrund | 236 |
Problematik für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherunge | 237 |
Alternative Medizin | 239 |
Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden in der privaten Krankenversicherung –eine quantitative Analyse | 239 |
Zusammenfassung | 239 |
Einleitung | 239 |
Methode | 240 |
Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine | 240 |
Akupunktur | 241 |
Homöopathie | 241 |
Organotherapie | 241 |
Phytotherapie | 242 |
Symbioselenkung | 242 |
Enzymtherapie | 242 |
Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)Es folgt die Traditionelle Chinesische Medizin ( | 243 |
Kosten | 243 |
Komplementärmedizin: Ist ein Wirksamkeitsnachweis tatsächlich erforderlich? | 247 |
Das „methodische Argument“ | 247 |
Das „historische Argument“ | 248 |
Das „liberale Argument“ | 248 |
Quantenphysik, Medizin und Versicherungen | 250 |
Zusammenfassung | 250 |
Vorbemerkungen | 250 |
Gibt es einen Paradigmenwechsel durch mehrere Arten der Medizin? | 251 |
Axiome der naturwissenschaftlichen Medizin | 251 |
Schwingungsmedizin | 252 |
Fernmedizin | 252 |
„Hanzlphysik“ | 253 |
Krankenversicherungen und Hufelandgesellschaft | 255 |
Hufelandgesellschaft | 255 |
„Barmeniaphysik“ | 255 |
„Rimplerphysik“Im Hufeland-Leistungsverzeichnis | 256 |
„Heilpraktikerphysik“ | 257 |
Eigene Versuche und pharmako-physikalischer Hauptsatz | 257 |
Elektroakupunktur nach Voll (EAV) | 258 |
Kinesiologie | 258 |
Forschungsvorschläge | 259 |
Fernmedizingeräte | 259 |
Heroinsuche | 260 |
Neue Lage durch ZEIT-Wissen-Essay | 261 |
Akupunktur – propagierte Indikationen außerhalb der Schmerztherapie | 263 |
Eine quantitative Analyse | 263 |
Zusammenfassung | 263 |
Einführung | 263 |
Traditionelles Konzept der Wirkungsweise | 264 |
Aktuelle Behandlungsrealität | 264 |
Gefahren und Nebenwirkungen von Akupunktur | 267 |
Quantitative Analyse | 268 |
Kosten | 269 |
Implantat-Akupunktu | 273 |
Kosten | 274 |
Kritik | 274 |
Was kostet eine Stunde Liegen in der Akupunktur-Praxis? | 276 |
Zur privatärztlichen Abrechnung der Laser-Akupunktur | 277 |
Zur Wirksamkeit der Soft- und Mid-Laser-Therapie | 277 |
Zur Abrechnung nach der GOÄ | 278 |
Zusammenfassung | 279 |
Homöopunktur | 280 |
Was ist erwiesen? | 282 |
Elektromagnetische Blutdiagnostik – Behandlung mit Nosoden, Organopräparaten und Colon-Hydro-Therapie | 283 |
Was lässt sich alternativ-medizinisch daraus machen? | 283 |
Was erfuhr die Patientin? | 284 |
Fazit | 285 |
Nosodentherapie | 286 |
Organotherapie | 286 |
Colon-Hydro-Therapie | 286 |
Behandlung mit orthomolekularer Medizin | 288 |
Was steht hinter dieser Diagnostik und Therapie? | 288 |
Orthomolekulare Medizin | 289 |
Nicht wirksam und nicht medizinisch notwendig | 289 |
Orthomolekulare Psychiatrie | 290 |
Was hat die orthomolekulare Diagnostik und Therapie gekostet? | 290 |
„Erfahrung“ statt Evidenz? | 291 |
Kritische Anmerkungen zur Elektroakupunktur nach Voll (EAV) | 291 |
Grundlagen der Elektroakupunktur nach Voll (EAV) | 291 |
Kritik an der EAV | 292 |
Aktuelle Behauptungen zur EAV – und deren kritische Bewertung | 292 |
Die regionale Elektrohyperthermie – technische Grundlagen, klinische Resultate und versicherungsmedizinische Aspekte | 295 |
Zusammenfassung | 295 |
Begriffsbestimmungen | 295 |
Das Verfahren der Elektrohyperthermie | 296 |
Technische Kenngrößen | 297 |
Verfahren der Erwärmung | 297 |
Therapieplanungen | 298 |
Therapiekontrollen | 298 |
Bewertung der technischen Unterschiede | 299 |
Klinische Gesichtspunkte | 300 |
GOÄ-Abrechnung | 301 |
Vitascanning Valeom® | 304 |
Fazit | 305 |
BEMER Therapie | 306 |
Fazit | 308 |
Thymuspräparate Marke Eigenbau | 309 |
Behandlung eines fraglichen biochemischen Prostatakarzinomrezidivs mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Hitzeschockproteinen beim niedergelassenen Naturheilkundler | 311 |
Onkolytische Viren | 312 |
Hitzeschockproteine | 312 |
Dendritische Zellen | 312 |
Hyperthermie | 312 |
Artesunate | 313 |
Alternativmedizinische Lymphomrezidivprophylaxe in Schweizer Spezialklinik für Ganzheitsmedizin und Zahnheilkunde | 314 |
Ausgangssituation | 314 |
Thermoregulationsdiagnostik | 315 |
Dunkelfeldmikroskopie nach Enderlein | 315 |
Schwermetallbelastungstest | 315 |
Colon-Hydro-Therapie | 316 |
Orthomolekulare Medizin | 316 |
Ozontherapie | 317 |
Zur Kostenerstattung für „alternative“ Behandlungsmethoden bei Krebs | 319 |
Referat auf dem Seminar „Krankenversicherung und Medizin“ des Versicherungsforums am 5. Dezember 2001 in Dortmund | 319 |
Der „schulmedizinisch“ nicht heilbare Krebs (einschließlich Rezidiv und Metastasen) | 319 |
Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs innerhalb der ersten fünf Jahre | 320 |
Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs nach Ablauf von fünf Jahren | 320 |
Keine Pflicht zur Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden durch die private Krankenversicherung | 322 |
Keine Leistungspflicht der PKV für alternative Krebstherapie | 324 |
Sind Akupunktur, Thymus- und Organpräparate zur Behandlung von Hautkrebs wirklich medizinisch notwendig? | 326 |
Zum Urteil des OLG Stuttgart vom 26. 10. 2006 | 326 |
Zur allgemeinen Begründung des Urteils | 326 |
Zu den einzelnen Methoden | 328 |
Fazit | 330 |
Alternativmedizinische Behandlung der Multiplen Sklerose nicht medizinisch notwendig | 332 |
OLG Frankfurt verneint Leistungspflicht der PKV für Elektroakupunktur nach Voll | 333 |