Fallbeispiel
K. ist ein fünf Jahre alter Junge. In der vergangenen Nacht fing er plötzlich an zu schreien. Seine Augen waren starr geradeaus gerichtet. Die gesamte Muskulatur schien verkrampft und angespannt. Die Eltern waren an seinem Bett. Er schrie etwa eine halbe Stunde und war gar nicht zu beruhigen. Dann sagte er „Wald“ und „es tut so weh“ und „helft mir, mein Kopf, mein Kopf!“ Dann beruhigte er sich ein bisschen, schluchzte aber weiter. Dann fing er erneut an zu sprechen: „Geh weg, Papa! Blöder Papa. Ich will zu meiner Mama.“ Währenddessen hielt ihn aber seine Mutter die ganze Zeit. Er schaute seine Mutter mit einem ganz seltsamen Blick an, so als ob er sie noch nie gesehen hat. Plötzlich sprang er auf und entspannte sich. Dann lächelte er und kuschelte sich in die Arme seiner Mutter und schlief wieder ein. Am nächsten Morgen konnte er sich an nichts erinnern und alles war so wie immer.

Die Diagnosekriterien für Pavor nocturnus nach ICD-10 (F51.4) und DSM-IV-TR (307.46) sind relativ ähnlich. Gemeinsam ist beiden Diagnosesystemen, dass Pavor nocturnus gekennzeichnet ist durch (1) wiederholte Episoden von plötzlichem Hochschrecken aus dem Schlaf, beginnend mit einem Panikschrei, (2) starke vegetative Erregung während der Episode, (3) der Betroffene kaum durch andere Personen zu beruhigen ist, (4) keine oder sehr fragmentarische Erinnerungen an einen Traum bestehen und für die Episode eine Amnesie besteht, (5) dass die Störung nicht auf Substanzen oder andere medizinische Krankheitsfaktoren zurückgeht. Im DSM-IV-TR ist zusätzlich das Kriterium genannt, dass die Episoden des Pavor nocturnus in bedeutsamer Weise klinisches Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen hervorrufen. In der ICD-10 (Dilling et al., 1993) wird Pavor nocturnus unter dem Kapitel „F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren“ unter der Gruppe „F51 nicht-organische Schlafstörungen“ mit der Ziffer F51.4 kodiert. Im DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) findet sich Pavor nocturnus unter dem Kapitel „Schlafstörungen“, Unterkapitel „Parasomnien“ unter der Ziffer 307.46. Die nosologische Nähe des Pavor nocturnus zum Schlafwandeln zeigt sich auch in der identischen Kodierung im DSM-IV.

Im Gegensatz zu Alpträumen handelt es sich beim Pavor nocturnus um eine Störung, die vor allem bei Kindern vorkommt und mit einer ausgeprägten vegetativen Aktivierung einhergeht bei gleichzeitig fehlender oder schwacher Erinnerung an den Trauminhalt.

1.3.2 Schlafwandeln

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung der Alpträume gegenüber dem Schlafwandeln (Somnambulismus) ist ebenfalls von großer Relevanz, da beide Störungsbilder gemeinhin oft miteinander vermengt werden. Es handelt sich jedoch um zwei sehr distinkte Störungen, die deutliche Unterschiede aufweisen. Im Grunde gehen Alpträume – entgegen landläufiger Vorstellungen – so gut wie nicht mit dem Schlafwandeln einher. Beim Schlafwandeln verlassen die Betroffenen ohne aufzuwachen das Bett und gehen im Zimmer, im Haus und gelegentlich sogar außerhalb des Hauses umher. In diesem Zustand können sogar einfache Tätigkeiten erledigt werden (wie etwa Dinge aufräumen oder auf die Toilette gehen). Charakteristisch ist, dass die Person in der Regel wieder das Bett aufsucht, weiterschläft und nach dem morgendlichen Erwachen keine Erinnerung an das Schlafwandeln hat. Im Gegensatz zu den Alpträumen findet also – wie bei Pavor nocturnus – kein Erwachen statt. Schlafwandeln tritt in der Regel im Tiefschlaf auf, also im ersten Drittel der Nacht. Ängstigende oder erschreckende Trauminhalte, die das Wesen der Alpträume charakterisieren, können beim Schlafwandeln oft nur vermutet werden, auch wenn es manchmal Hinweise dafür gibt, dass Schlafwandler vor einer Person oder einem Ereignis zu fliehen scheinen.

Herr B. ist ein ruhiger, intelligenter, 27-jähriger Mann, der unter wiederholten, zum Teil gewalttätigen, Attacken von Schlafwandeln leidet. Eine typische Attacke beginnt damit, dass Herr B. im Schlaf anfängt, unverständlich zu reden und zu murmeln. Dann steht er auf, wandert in seinem Schlafzimmer umher, schreit, spricht mit Personen, die nicht anwesend sind und schlägt um sich oder wirft mit Gegenständen. Bei diesen Gelegenheiten hat er schon mehrfach seine Ehefrau verletzt. Manchmal verlässt er auch sein Schlafzimmer und geht im Haus umher. Dann kann es vorkommen, dass er den Fernseher einschaltet und eine zeitlang fernsieht. Nach etwa einer halben Stunde bis Stunde geht er wieder ins Bett und schläft weiter. Am nächsten Morgen kann er sich an das Schlafwandeln oder Ereignisse während des Schlafwandelns nicht erinnern. Es gibt keine Hinweise für eine andere psychische Störung, neurologische Auffälligkeiten oder ein erlebtes Trauma bei Herrn B.

Die diagnostischen Kriterien des Schlafwandelns unterscheiden sich zwischen der ICD-10 und dem DSM-IV-TR kaum. Gemeinsam ist beiden Diagnosesystemen, dass Schlafwandeln (1) aus wiederholten Episoden von Verlassen des Bettes und Umhergehen während des ersten Schlafdrittels besteht, (2) während des Schlafwandelns die Person nur schwer ansprechbar ist und einen starren Gesichtausdruck hat, (3) nach dem Aufwachen eine Amnesie für diese Episode besteht, (4) dass bei einem Aufwachen kurze Zeit nach der Episode keine Beeinträchtigung der psychischen Funktionen besteht, (5) dass die Störung nicht auf Substanzen oder eine andere körperliche oder psychische Störung zurückgeht. Wie beim Pavor nocturnus auch, hat das DSM-IV zusätzlich das Kriterium, dass die Episoden des Schlafwandelns in bedeutsamer Weise klinisches Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen hervorrufen. In der ICD-10 (Dilling et al., 1993) wird Schlafwandeln unter dem Kapitel „F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren“ unter der Gruppe „F51 nicht-organische Schlafstörungen“ mit der Ziffer F51.3 kodiert. Im DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) findet sich Schlafwandeln unter dem Kapitel „Schlafstörungen“, Unterkapitel „Parasomnien“ als „Schlafstörung mit Schlafwandeln“ unter der Ziffer 307.4.

1.3.3 WeitereSchlafstörungen

Weitere Parasomnieformen, von denen Alpträume differenzialdiagnostisch zu unterscheiden sind, sind die REM-Schlaf-Verhaltensstörung und die Schlafparalyse. Bei der REM-Schlaf-Verhaltensstörung (327.42) zeigen die Betroffenen oft eine auffällige motorische Unruhe und ungewöhnliche Aktivitäten während des REM-Schlafs (z.B. um sich schlagen oder den Bettpartner würgen). Wie die Alpträume auch, tritt diese Störung vornehmlich in der zweiten Nachthälfte auf. Auch besteht bei der REM-Schlaf-Verhaltensstörung eine lebhafte Erinnerung an einen im Allgemeinen bedrohlichen Traum, normalerweise jedoch keine Erinnerung an die Aktivitäten während des Schlafs. Ein Aufwachen wie beim Alptraum ist in der Regel nicht gegeben. Die Diagnose einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung sollte dann gegeben werden, wenn die motorische Aktivität sehr ausgeprägt ist und über das Alptraumerleben dominiert.