2 Evidenzbasierte Psychiatrie und Psychotherapie

Michael Berner, Levente Kriston(1)

2.1 Hintergrund

Seit gut 20 Jahren wird die Medizin von dem Ruf nach einer evidenzbasierten Medizin geprägt, der Forderung nach verstärkter Berücksichtigung wissenschaftlicher Erkenntnisse (Evidenz) neben der Erfahrung und der Intuition als Grundlage für klinische Entscheidungen ▶ [7]. Angesichts der Tatsache, dass pro Jahr rund 6  Millionen medizinische Arbeiten in 20 000 medizinischen Zeitschriften veröffentlicht werden ▶ [19], ein Assistenzarzt jedoch maximal 30 – 60  Minuten Lesezeit pro Woche für Fachliteratur aufbringen kann ▶ [25], scheint diese Forderung allerdings nicht leicht zu verwirklichen.

Neben der Informationsflut stellt auch die Interpretation wissenschaftlicher Arbeiten ein zusätzliches Problem dar. So erschweren häufig überbewertete statistische Effekte, unkritische Verallgemeinerungen, Fehlen von vergleichender Diskussion, ungenügende Berichterstattung von möglichen Interessenkonflikten (Einfluss von Sponsoren) und mangelhaft oder unklar berichtete methodische und statistische Verfahren eine kritische Urteilsbildung über die Ergebnisse klinischer Studien. Häufig begegnet man zum Beispiel Studien, die Surrogatmarker als Zielkriterien verwenden ( ▶ [5], ▶ [23]). Surrogatmarker sind Studienendpunkte, die ein (meist positives) Ergebnis hinsichtlich einer Intervention liefern, aber keine Aussage über den tatsächlichen Nutzen zulassen, weil sie kein relevantes Zielkriterium (wie beispielsweise Mortalität, Morbidität oder Lebensqualität) darstellen. Somit können Surrogatmarker zur Fehlinterpretation verleiten. Das bekannteste Beispiel hierfür sind die Antiarrhythmika, die jahrzehntelang aufgrund ihrer rhythmisierenden Wirkung (Surrogatmarker) verabreicht wurden, bis sich in einer groß angelegten Studie herausstellte, dass einige dieser Substanzen tatsächlich die Lebenserwartung der Patienten (relevantes Zielkriterium) verringern ▶ [6]. 1991).

In der Psychiatrie erkannte Eugen Bleuler bereits 1921 in seinem Buch „Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung“, dass sich die Therapie zu sehr auf dem Boden der Wünsche und Einbildungen statt auf Wirklichkeit und strenger logischer Schlussfolgerung gründet ▶ [2]. Tatsächlich belegen Studien, dass ungefähr ein Drittel der psychiatrischen Behandlungsentscheidungen nicht auf empirischer Evidenz basieren ( ▶ [9], ▶ [28]).

Der Ansatz der evidenzbasierten Medizin bietet den Ärzten ein Konzept, das die Kombination der besten wissenschaftlichen Evidenz mit der klinischen Erfahrung ermöglicht ▶ [26].

Die Wurzeln der Methoden der evidenzbasierten Medizin reichen mehrere hundert Jahre zurück. 1753 führte der britische Schiffsarzt James Lind die erste (veröffentlichte) kontrollierte Studie durch, um die richtige Behandlung für Skorbut zu finden ▶ [20]. Das Verfahren der randomisierten Zuordnung zu den Studienbedingungen sowie das der Geheimhaltung/Verblindung dieser Zuordnung wurden erstmals vor über 50 Jahren in einer Studie zur Wirksamkeit von Streptomycin in Tuberkulose umgesetzt ▶ [22].

In den 1980er-Jahren begann man mit der Erstellung von Datenbanken, die Studien zusammenfassten, die dieselben Themen untersuchten. Seit der Gründung der Cochrane Collaboration (1993) und der Inbetriebnahme der Cochrane Database of Systematic Reviews (1995) steht heute eine sehr umfangreiche öffentlich zugängliche Datenbank zu psychologischen und medizinischen Interventionen dem Interessenten zur Verfügung ▶ [16]. Mit der Registrierungspflicht randomisierter kontrollierter Studien ab 2005 erreichte die Entwicklung der evidenzbasierten Medizin einen weiteren Durchbruch ▶ [4].

2.2 Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin

Für das praktische Vorgehen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin wird ein fünfstufiger Handlungsalgorithmus vorgeschlagen, der an einem klinischen Beispiel illustriert wird ▶ [26].

2.2.1 Problemdefinition

Der aus der Praxis entstandene Informationsbedarf wird in eine klar formulierte klinische Frage umgewandelt, die im Idealfall die folgenden Komponenten enthalten sollte:

• genaue Definition des Patientenproblems (z. B. Erkrankung, Störung)

• genaue Definition der vorzunehmenden Intervention (am häufigsten Therapie, oft aber präventive Maßnahme oder diagnostischer Test)

• zum Vergleich herangezogene Alternativen (z. B. andere Behandlungsmöglichkeiten)

• genaue Definition des jeweils als relevant angesehenen Ergebnisses (z. B. Behandlungserfolg)

2.2.2 Literaturrecherche

Die beste Evidenz wird ausfindig gemacht, um die klar definierte klinische Frage zu beantworten (im Idealfall systematische Übersichtsarbeiten oder randomisierte kontrollierte Studien; ▶ Tab. 2.1).

Gute Lehrbücher bilden die Wissensbasis für die medizinische Tätigkeit, sie werden jedoch nur im Abstand von einigen Jahren überarbeitet, deswegen sollte die Literaturrecherche auch auf aktuelle Fachliteratur ausgeweitet werden. PubMed, eine sehr umfangreiche kostenlos recherchierbare Datenbank, wird von der amerikanischen National Library of Medicine zur Verfügung gestellt (http://www.pubmed.gov/). Die Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/) bietet, ebenfalls kostenlos recherchierbar, zwei wichtige Datenbanken an:

• Die Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) beinhaltet systematische Übersichtsarbeiten.

• Das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) stellt die umfangreichste Sammlung kontrollierter klinischer Studien dar.

Tab. 2.1 Evidenzhierarchie ▶ [1].

Stufe

Evidenztyp

Evidenzqualität

Ia

wenigstens eine systematische Übersichtsarbeit oder Metaanalyse auf der Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien

hoch

Ib

wenigstens eine ausreichend große, methodisch hochwertige randomisierte kontrollierte Studie

IIa

wenigstens eine hochwertige kontrollierte Studie ohne Randomisierung (z. B. Kohortenstudien mit Kontrollgruppe)

mittel

IIb	wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasiexperimenteller Studien (z. B. Fall-Kontroll...