Modul II: Gesetzliche Grundlagen des QM

Lernziele:

Wenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, dann können  Sie:

die gesetzlichen Grundlagen des QM (SGB V)

die gesetzlichen Grundlagen des QM (SGB IX)

die gesetzlichen Grundlagen des QM (SGB XI-- PQsG)

2.1 Einleitung

Bislang wurden Änderung in der Sozialgesetzgebung, insbesondere im Gesund­heitswesen, fast ausschließlich unter dem Begriff Gesundheits­strukturgesetze dis­kutiert. Die letzte Änderung liegt gerade 3 Jahre zu­rück und sollte eine weitere öko­nomische Expansion – ein weiteres An­steigen der Kostenspirale – verhindern. Die Patientenrechte sollten ge­stärkt werden und das Qualitätsmanagement wurde in allen Segmenten des Gesundheitswesens verpflichtend. Bis zum Jahre 2003 sollten alle Krankenhäuser über ein internes QM verfügen.

Diese Anprüche wurden bis heute nicht realisiert, Krankenhäuser verfü­gen – wenn überhaupt – über eine Zertifizierung, aber Qualitätsberichte, die eine öffentliche Dis­kussion über Qualität im Versorgungssystem zuließen, existieren nur in sehr weni­gen Einrichtung, werden aber selten veröffentlicht. Die Schnittstellenprobleme, die den Anspruch nach Kon­tinuität und Nahtlosigkeit der Behandlung etablieren sollten, wurden nur im Bereich der Disease-Management-Programme verwirklicht und die Kostenspirale ist weiter angestiegen.

Die neuere Entwicklung verändert auch die Begrifflichkeiten. Die derzeitigen gesetz­lichen Modifikation nennt man ‚Gesundheitsmo­dernisierungsgesetz‘ und ihre Zielori­entierung ist primär auf Bei­tragsstabilität, insbesondere auf Beitragssenkung in Form von Prä­ferenzen wie Eigenverantwortung, Privatisierung der Krankenver­siche­rung und mehr Selbstbeteiligung ausgerichtet. Im Entwurf des Gesundheitsmoderni­sierungsgesetzes heißt es zur Begründung:

“Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst struk­turelle Reformen sowie eine Neuordnung der Finanzierung. Die strukturellen Maßnahmen verbessern die Qualität und Wirtschaft­lichkeit der Versorgung. Die Transparenz wird erhöht, Eigenver­antwortung und Beteiligungsrechte der Patientinnen und Patienten werden gestärkt, die Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten und freien Berufe verbessert, leistungsfähige Strukturen geschaffen, die solidarische Wettbewerbsordnung wird weiterentwickelt und Büro­kratie abgebaut. Die Neuordnung der Finanzierung er­möglicht deutliche Beitragssatzsenkungen und umfasst ausgewogene Spar­beiträge aller Beteiligten und unter Aspekten der sozialen Gerech­tigkeit neu gestaltete Zu­zahlungs- und Befreiungsregelungen für Versicherte.” (BD 15/1525:1)

“Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst struk­turelle Reformen sowie eine Neuordnung der Finanzierung. Die strukturellen Maßnahmen verbessern

die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung.

Die Transparenz wird erhöht,

Eigenverantwortung und Beteiligungsrechte der Patientin­nen und Patienten werden gestärkt,

die Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten und freien Berufe verbessert,

leistungsfähige Strukturen geschaffen,

die solidarische Wettbewerbsordnung wird weiterentwickelt und Bürokratie abgebaut.

Die Neuordnung der Finanzierung ermöglicht deutliche Beitragssatzsenkun­gen und umfasst ausgewogene Sparbei­träge aller Beteiligten und unter Aspekten der sozialen Ge­rechtigkeit neu gestaltete Zuzahlungs- und Befrei­ungsrege­lungen für Versicherte.” (BD 15/1525: 2) (Diskussion dieser Ziele)

Im Pressebericht der Bundesregierung heißt es unter Punkt 2. (Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Patientenver­sorgung):

Eine Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung gehört zu den zentralen Zielen der Reform. Die Qualität der medizini­schen Versorgung in Deutschland zeichnet sich durch ein hohes Niveau aus. Jedoch gibt es strukturelle Mängel und einen ständi­gen Verbesserungsbedarf. Deshalb werden die Strukturen bei den In­stitutionen der Selbstverwaltung effizienter gestaltet und es werden gezielte An­reize für effizientes und qualitätsorientiertes Handeln der Leistungserbringer und Krankenkassen etabliert. Ferner werden Bürokratie abgebaut und die Abläufe werden ver­einfacht. Dies alles trägt dazu bei, dass sich alle an der medizini­schen Versorgung Beteiligten künftig wieder umfassender auf ihre eigentliche Aufgabe - die Patientenversorgung - konzentrieren können.

Im Einzelnen ist vorgesehen:

Die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung errichten ein unabhängiges In­-  stitut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Ge­sundheitswesen. Zu diesem Zweck kann auch eine privatrechtli­che Stiftung gegründet werden. Die Aufgabenstellung des Insti­tuts erstreckt sich auf Fragen von grundsätzlicher Bedeutung, insbeson­dere:

Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizini­schen Wissens­standes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten,

Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnah­men zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlich­keit der im Rahmen der gesetzli­chen Krankenversicherung er­brachten Leistungen unter Berücksichtigung alters-, ge­schlechts- und lebenslagenspezifischen Besonderheiten,

Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichigsten Erkran­kungen,

Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management-Program­men,

Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln,

Bereitstellung von auch für alle Bürgerinnen und Bürger ver­ständlichen allgemei­nen Informationen zur Qualität und Effizi­enz in der Gesundheitsversorgung.

Das Institut bearbeitet die Aufgaben im Auftrag des Gemeinsamen Bundesaus­schusses, indem es seinerseits Aufträge zu wissenschaft­lichen Stellungnahmen an externe Sachverständige, z.B. wissen­schaftlich-medizinische Fachgesellschaften, Qualitätssicherungsin­stitutionen der Selbstverwaltungspartner oder an Dritte vergibt; dazu zählen auch wissenschaftliche Forschungseinrichtungen und Universitäten im In- und Ausland.

Alle Ärzte und sonstige Gesundheitsberufe müssen durch kontinuierliche interes­senunabhängige Fortbildung ihren Beitrag zur Qualitätssicherung leisten. Die Kas­senärztlichen Vereinigun­gen sind verpflichtet, die Einhaltung der Fortbildungs­pflichten zu überprüfen. Wer keinen Fortbildungsnachweis erbringt, muss Vergü­tungsabschläge hinnehmen.

Ferner haben ärztliche Praxen ein internes Qualitätsmana­gement einzuführen. Die Vorgaben hierzu werden von dem Ge­meinsamen Bundesausschuss festgelegt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen tragen zukünftig eine stärkere Verantwortung für die Qualitätssicherung in ihrem Verantwortungsbereich. Über ihre entspre­chenden Aktivitäten haben sie regelmäßig einen Be­richt zu erstellen, der auch für Versicherte verständlich sein muss. (www. Bundesregierung. de)

2.2 Grundlagen im SGB V

Ambulante Versorgung

§ 73c Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versor­gung

(1) In den Gesamtverträgen sollen Versorgungsaufträge vereinbart werden, deren Durchführung bestimmte qualitative oder orga­nisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellt. Dabei sind außerdem Regelungen zu treffen, wie die Erfüllung dieser besonderen Versorgungsaufträge zu vergüten ist sowie ob und wie diese Vergütung auf die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 85a vereinbarten Vergütungen anzurechnen ist. Bun­desmantelvertragliche Rege­lungen sind möglich.

(2)  In den Verträgen nach Absatz 1 ist zu regeln, ob Vertragsärzte, die der Kassen­ärztlichen Vereinigung nachweisen, dass sie die vereinbarten Anforderungen erfüllen, einen Anspruch auf Durchführung der Versorgungsaufträge im Rah­men der ver­tragsärztlichen Versorgung haben. Wird keine Vereinbarung nach Satz 1 geschlossen, können Krankenkassen mit Vertrags­ärzten Verträge zur Durchführung der nach Absatz 1 gesamt­vertraglich vereinbarten Versorgungs­aufträge schließen.

§ 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesund­heitswesen

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereini­gungen richten organisatorische Einheiten ein, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Un­regelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den...