IV) Entwicklung der gesundheitspolitischen Reformansätze (S. 12-14)

a) Effizienz der Versorgung in der GKV Über einen Mangel an Reformversuchen und Gesetzesänderungen im Gesundheitswesen kann man sich seit den 70er Jahren weder bei christlich-liberal noch sozial-demokratisch geführten Regierungen beklagen. Dennoch existiert im internationalen Vergleich eine deutliche Diskrepanz zwischen dem hohen pro-Kopf Ausgabenniveau und dem dahinter zurückbleibenden, durchschnittlichen Gesundheitszustand der Bevölkerung. Die Aussagekraft international vergleichender Studien kann aufgrund einer eingeschränkten Übertragbarkeit lediglich als Indikation dienen, gemäß der Einschätzung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist die Effizienz und „die Qualität der medizinischen Versorgung im internationalen Vergleich (jedoch) verbesserungswürdig".

Im Gegensatz zum Fokus der politisch-öffentlichen Diskussion, die sich aufgrund der verteilungspolitischen Relevanz auf die Finanzierung der Gesundheitsleistungen konzentriert, sieht ein großer Teil der im Gesundheitssektor Beschäftigten das zentrale Problem in der mangelhaften Verwendung der bestehenden Ressourcen. Die Bundesregierung bestätigt dies im Rahmen der Gesetzgebung des GKV-WSG 2007, demnach werden „(erstens) die Mittel zur Gesundheitsversorgung nicht überall effizient eingesetzt, so dass es (..) zu Über- und Unterversorgung kommt, (zweitens) die Qualität der Versorgung erheblich variiert und (drittens) die Ressourcen nicht nur an den Schnittstellen suboptimal eingesetzt".

Die Ursachen der erstmals durch den Sachverständigenrat 2000/2001 konstatierten Über-, Unter- und Fehlversorgung liegen zum einen in den geringen, beziehungsweise teilweise konträren Anreizen für die Anbieter von Gesundheitsleistungen, die Behandlungskosten für ein gegebenes Qualitätsniveau zu reduzieren. Zum zweiten manifestiert die historisch gewachsene Trennung der Sektoren strukturelle Barrieren für einen ganzheitlichen und umfassenden Behandlungsansatz. Dadurch ist die Versorgungsqualität von Patienten gefährdet, die Leistungen aus unterschiedlichen Sektoren beziehen. Weiterhin bestehen keine systematischen Anreize für die Leistungserbringer die Versorgungskosten über die Sektoren hinweg zu minimieren. Die im internationalen Vergleich unübliche Trennung der Leistungserstellung zwischen den Sektoren wird durch die ordnungspolitische Besonderheit der Existenz unterschiedlicher Koordinations- und Allokationsmechanismen in einzelnen Teilmärkten begünstigt.

Obwohl die Notwendigkeit von Reformen der Versorgungsstrukturen für eine Steigerung der Wirtschaftlichkeit bei der Leistungserstellung und eine verbesserte Zusammenarbeit der Sektoren bereits frühzeitig erkannt worden ist, konzentrierte sich der Gesetzgeber zunächst auf eine Begrenzung des Ausgabenwachstums durch Kostendämpfungsmaßnahmen. Diese umfassten unter anderem die Vorgabe von sektoral begrenzten Ausgabenbudgets. Dadurch wurde die sektorale Trennung der Leistungserstellung zementiert und statt effizient tätige Leistungsanbieter zu stärken, eine undifferenzierte, implizite Leistungsrationierung durch die Budgetgrenzen vorgenommen.

Mit Beginn der 90er Jahre wurden strukturelle Reformen eingeleitet, die eine stärkere Pauschalierung der Vergütungssysteme enthielten und eine Liberalisierung des Versicherungsmarktes unter Beibehaltung der solidarischen Finanzierung vorsahen. Nach anfänglichen Versuchen manifestierte das GKVGesundheitsreformgesetz (GKV-GRG)61 2000 den ersten Ansatz, die sektoral fragmentierte Leistungserstellung durch eine Liberalisierung der Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und Leistungsanbietern aufzubrechen und die innerhalb der korporativen Ordnung verfestigten sektoralen Schranken zu umgehen. Zur Einordnung der aktuellen Reformansätze seit dem GKV-GRG 2000 werden einleitend die gesetzgeberischen Aktivitäten seit den 70er Jahren betrachtet.