Die Befragung wurde 1702-mal aufgerufen. Es gehört Überwindung dazu, auch den  Schritt zur Beteiligung zu gehen. Solange die einzelne betroffene Frau das Gefühl hat,  dass bagatellisiert wird, was sie erlebt hat, fühlt sie sich nicht ernst genommen.  Dadurch nimmt das persönliche Leiden vielleicht sogar noch zu. Einzelaktionen wie  Briefe an Kliniken, abgewiesene Strafanzeigen und fehlendes Verständnis in der  Familie zeigen, wie das Bedürfnis nach Erklärungen oder Anteilnahme ins Leere läuft.

Welchen Nutzen kann dann eine Befragung haben?
Die Frauen, die an der Befragung zum Dammschnitt teilgenommen haben, ermöglichen uns einen  persönlichen Einblick in das „Was“ und „Wie“ des Erlebten. Das berührt, macht  betroffen, erinnert an selbst Erlebtes. Befragung und Auswertung verbinden sich mit  dem Anliegen, schwangere Frauen zu stärken, um ihnen solche Erlebnisse zu  ersparen.

Mit zwei Studien und Erfahrungen von Lehrhebammen wollen wir dazu beitragen,  dass sich werdende Eltern und das Personal im Kreißsaal über vorhandenes  wissenschaftliches und erfahrungsbezogenes Wissen informieren können.
Vor diesem Hintergrund werten wir die Dissertation von Gudrun Nitsche 2005 aus  und ziehen die GKV-Pilotstudie von 2011 mit dem Fokus auf Geburtshaltungen und  Dammschnitte hinzu. Des Weiteren fügen wir einen Auszug aus einem Interview mit  Dr. Christiane Schwarz, Lehrhebamme, hinzu.

III.1 Dissertation von Gudrun Nitsche zu den Folgen von  Episiotomien (Dammschnitten) 2005

Zusammenfassung: Die Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Großhadern der  Universität München änderte nach Abschluss einer Studie von Gudrun Nitsche  (Nitsche 2005) ihre Indikation (Erläuterung siehe Kapitel V) für Dammschnitte. Eine  Dissertation als randomisierte Studie konzipiert (gilt als die hochwertigste  Studienanordnung im Wissenschafts-betrieb) erbrachte eindeutige Ergebnisse  zugunsten der Absenkung der Dammschnittrate (um 36 % !) wenn eine „restriktive  Indikation“, angewandt wurde, d.h. ein Dammschnitt nur dann erfolgte, wenn die  Situation des Kindes ihn erforderlich machte.
Zurzeit der Studie 2003-2004 lag die Dammschnittrate bei Erstgebärenden an der  Klinik Großhadern bei „fast 90 %“. Zum Vergleich: Zur selben Zeit lag die Rate  bei allen Geburten in Deutschland bei 60 %. 2005, nach Auswertung der Studie,  gelang es in Großhadern, die Rate bei allen Gebärenden auf 20 % und in den Jahren  danach sogar auf unter 10 % abzusenken. Das ergab die Nachfrage im dortigen  Kreißsaal im Dezember 2017.

Zur Dissertation von Gudrun Nitsche 2005:
Im Zeitraum von 18 Monaten (2003-2004) wurden 146 Frauen gebeten, freiwillig an  einer Studie teilzunehmen. Untersucht werden sollte, wie Dammschnitte sich auf  Kontinenz (urodynamische Parameter) und auf die Wiederaufnahme sexueller  Aktivitäten mit evtl. auftretenden Beeinträchtigungen wie Schmerzen (Dyspareunie)  auswirken.
Zu der Studie kam es aufgrund mehrerer Faktoren, welche die Autorin in ihrer  Einleitung erwähnt, u. a.:

1) Kritik und Beschwerden von Wöchnerinnen nach einem Dammschnitt.
Dazu schreibt die Autorin: „Während die Episiotomie aus kindlicher Indikation  oft ihre Berechtigung hat …, gerät die mütterliche Indikation immer häufiger  unter Kritik. Ein Grund dafür sind die von Wöchnerinnen mit Episiotomie  geäußerten Beschwerden im Dammbereich nach der Entbindung … Dabei kann  der Nutzen eines routinemäßigen Einsatzes der Episiotomie, hinsichtlich der
Vermeidung von Dammrissen III. Grades, Wundheilungsstörungen, Schmerzen  und Deszensus [Senkung], sowie der Erhalt der langfristigen  Beckenbodenfunktion bislang in keiner Studie hinreichend bewiesen werden  …“ S. 9.

2) Die Handlungsorientierung der GeburtshelferInnen im Kreißsaal führe ohne  hinreichende Begründung zu häufigen Dammschnitten: „‘Der entscheidende  Faktor‘, der die Häufigkeit der Episiotomie beeinflusst, ist die Einstellung und  Intention des Geburtshelfers. Sie wird gebildet von ihrer persönlichen Meinung über Vor- und Nachteile der Episiotomie, von der Erwartungshaltung ihrer  Gebärenden und der Technik und Intensität, mit der versucht wird, ‚den Damm  zu halten‘“, S. 10.

3) Es fehle an einschlägigen Studien, um prophylaktische oder routinemäßige  Dammschnitte zu rechtfertigen: Die Autorin erläutert: „eine umfassende  Literaturübersicht der gesamten englischsprachigen Literatur seit 1860 (habe)  keine wissenschaftlichen Beweise für die angeblichen Vorteile von  routinemäßig durchgeführten Episiotomien erbracht… Die aktuelle Diskussion
– welche sich in der Literatur der letzten Jahre widerspiegelt – zeigt jedoch,  dass die Vorzüge der Episiotomie mindestens zum Teil fraglich oder nicht  hinreichend bewiesen sind und zum Teil als widerlegt gelten können.“ S. 8.

Als Ziel für die Studie formuliert die Autorin, dass das Handeln der  GeburtshelferInnen bei der Durchführung von Dammschnitten (restriktiv oder liberal)  künftig evidenz-basiert erfolgen solle. Dazu wurden die Geburtshelfer während der  Geburt genau instruiert, unter welchen Bedingungen sie schneiden dürfen und wann  nicht. Es erfolgten mehrere Monate nach der Geburt Nachuntersuchungen bei den  Probandinnen, um die Funktionen des Beckenbodens zur Kontinenz zu messen. Bei  der zeitgleich durchgeführten Befragung konnten Beschwerden,  Schmerzempfindungen sowie sexuelle Beeinträchtigungen in Skalen eingeordnet werden.
Zum Ablauf der Studie:
Die Frauen wurden im Losverfahren den Gruppen A und B zugeordnet. Gruppe A (76 Frauen): Bei diesen Frauen wurde ein Dammschnitt durchgeführt, wenn eine am Befinden des Kindes orientierte Indikation vorlag = „restriktive Indikation“.

Gruppe B (70 Frauen): Diese Frauen erhielten nach Einschätzung des Personals einen Dammschnitt, wenn eine kindliche und/oder mütterliche Indikation vorlag: „liberale Indikation“.

Einige Ergebnisse:
„Der restriktive Einsatz der Episiotomie für fetale Indikation führte zu einer Reduzierung der Episiotomierate um 36 % [Differenz zwischen 77% in der liberalen Gruppe und 41% in der restriktiven Gruppe]… Im Gruppenvergleich der perinealen Traumen [den Damm betreffend] ergaben sich hoch signifikante Unterschiede. Die Reduktion der Episiotomierate in der restriktiven Gruppe war gefolgt von einer fast dreifach höheren Rate an minimal perinealen Traumen (Perineum intakt oder Dammriss 1. Grades) verglichen mit der liberalen Gruppe. Weiter ging eine Reduktion der Episiotomierate in der restriktiven Gruppe auch mit einem dreifachen Anstieg der Rate an intakten Dämmen (29 % versus 10 %) einher… Hinsichtlich der Schmerzmedikation erwies sich die restriktive Indikation als deutlich komplikationsloser“, S. 29.
„Keine Studie ausreichender Qualität konnte bislang belegen, dass die Episiotomie das Risiko für einen höhergradigen Dammriss (DR III/IV) reduziert“, Tabelle S. 62.
„Es mehren sich die Hinweise, dass die Episiotomie keinen prophylaktischen Wert aufweist, möglicherweise einer Inkontinenz und Senkung sogar Vorschub leistet“, S. 19.

Was folgt aus der Dissertation?

Die große Überraschung der Münchner Studie besteht darin, dass bei der restriktiven Anweisung „reißen lassen bei drohender Dammruptur“ bei Gruppe A im Ergebnis dreimal mehr Frauen unverletzt blieben. Der Anteil der Frauen, die keinen Dammschnitt erlitten, war um 36 % gesunken. Die Schmerzmedikation war „deutlich komplikationsloser“. Das Argument der Prophylaxe wurde dadurch entkräftet, dass die Häufigkeit größerer Dammrisse in Gruppe A gegenüber der Gruppe B gleich hoch war.
Die Anweisung: „Nicht schneiden…Reißen lassen bei drohender Dammruptur“(Gruppe A) beinhaltet äußerste Zurückhaltung. Damit geben die Geburtshelfer die Kontrolle über den Geburtsprozess weitgehend aus der Hand. Es wirkt paradox, dass durch Unterlassen des Schneidens bedeutend mehr Frauen unverletzt blieben, d.h., auch keinen Dammriss erlitten, wie erwartet worden war.
Schneiden ermöglicht dem Personal im Kreißsaal, etwas tun zu können. Eine Geburt geschehen zu lassen, erfordert eine Haltung des Respekts vor der ihr innewohnenden Urkraft. Die Geburt nicht kontrollieren zu wollen und stattdessen dem naturgemäßen Geburtsgeschehen zu vertrauen, erfordert eine veränderte Haltung dem Geburtsgeschehen insgesamt gegenüber.
Sind Überwachung und Kontrollen, Machen-wollen und Tun-müssen die einzigen Handlungsmöglichkeiten, die dem Personal im Kreißsaal zur Verfügung stehen?
Anders ausgedrückt: Was ist die Aufgabe des Personals, wenn es nicht überwacht, kontrolliert, medikamentös oder operativ interveniert?
Die Münchner Studie zeigt sehr überzeugende andere Handlungsmöglichkeiten auf.
Die konnten allerdings erst sichtbar werden durch Verzicht auf verbreitete Handlungsnormen und -routinen.
Für gebärende Frauen ist ein Dammschnitt leichter zu akzeptieren und zu verarbeiten, wenn sie die Gründe dafür nachvollziehen können, sie informiert wurden und zugestimmt haben. Sonst trägt der Eingriff Züge von Willkür unter Missachtung von Patientenrechten. Zeitdruck, Personalmangel, Missachtung des ausdrücklich erklärten Willens hinterlassen Gefühle von Demütigung, Hilflosigkeit und Ausgeliefertsein. Das verletzt die Würde der Frauen.
Bei der Dissertation von Gudrun Nitsche ist nicht untersucht worden, in welcher Geburtshaltung die Frauen ihre Kinder geboren haben. Dieser Faktor ist aber von großer Bedeutung. Darum ziehen wir zur Bewertung unserer Online-Befragung nachfolgend noch zwei weitere Quellen hinzu, die GKV-Pilotstudie von 2011 und ein Interview von Dr. Christiane Schwarz (Schwarz 2015).

III.2 Pilotstudie des Gesamtverbandes der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) 2011, Gebärhaltungen – Dammschnitte

Diese Erhebung wurde erstellt vom Gesamtverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in Zusammenarbeit mit dem Verein „Qualitätssicherung außerklinischer Geburtshilfe e.V.“ (QUAG), dem Deutschen Hebammenverband (DHV) und dem Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD). Verglichen wurden erstmals in Deutschland klinische mit außerklinischen Geburten. Dabei wurden insgesamt ca. 90 000 Geburten von ausschließlich gesunden Müttern und Einzelkindern in Schädellage betrachtet. Davon fanden ca. 30 000 Geburten in von Hebammen
geleiteten Einrichtungen (HgE) bundesweit statt und ca. 60 000 Geburten in Kliniken Hessens (GKV-Pilotstudie 2011).
Zwei Parameter, die uns im Zusammenhang mit der Online-Befragung interessieren, zeigen signifikante Unterschiede zwischen Kliniken und von Hebammen geleiteten Einrichtungen (HgE), nämlich die Dammverletzungen und die Gebärpositionen.

Häufigkeit von Dammverletzungen
Kliniken 70,2 %
Hebammen geleitete Einrichtungen (HgE) 58,8 %

„Eine Geburt mit intaktem Damm konnte signifikant häufiger in der HgE erreicht werden, höhergradige Dammrisse waren in beiden Settings gleich selten“, S. 25.

Die größten Unterschiede wurden in Bezug auf Gebärpositionen gefunden.

Gebärposition Hebammen-Einrichtung (HgE) Klinik
Horizontal 23,7 % 86,1 %
Vertikal 36,0 % 4,7 %
Wassergeburt 22,1 % 4,5 %
Anderes 18,2 % 4,7 %

Das könnte darauf zurückzuführen sein, dass die in den 1970-1980er Jahren weltweit erhobenen ethno-medizinischen Studien(1) bei freiberuflich geburtshilflich tätigen Hebammen zu Umdenken und entsprechend veränderten Angeboten für schwangere Frauen führten. Währenddessen stagnierte offensichtlich die diesbezügliche Weiterentwicklung an Kliniken zugunsten von Techniküberwachung und Personaleinsparungen.
Die Lehrmeinung in den Hebammenwissenschaften zum Thema Gebärhaltung und Dammschnitt entnehmen wir den folgenden Ausführungen der Lehrhebamme und Dozentin Dr. Christiane Schwarz im Rahmen eines Interviews 2015 (Schwarz 2015).

III.3 Ausschnitte aus Interview mit Lehrhebamme und Dozentin

Dr. Christiane Schwarz zu Gebärhaltungen und Dammschnitten 2015

Interview mit der Dozentin für eine Gesundheitszeitung (Schwarz 2015): „Drei von vier Frauen bringen ihr Kind in Rückenlage zur Welt. ‚Das ist alles andere als ideal‘, findet die Hebamme und Hebammen-Lehrerin Christiane Schwarz aus Hannover. Sie erklärt, welche Geburtshaltungen für Mutter und Kind besser sind.
Frauen haben vielfältige Möglichkeiten, die Geburt ihres Babys zu gestalten: Sie können wählen, ob ihr Kind im Geburtshaus, zu Hause oder in der Klinik zur Welt kommt. Auch während der Entbindung sollten sie mitentscheiden können, welche Gebärposition für sie am angenehmsten ist – sei es Stehen, Hocken oder Liegen. Die Rückenlage hat erhebliche Nachteile: ‚In dieser Position kann sich das Becken nicht bewegen, und der Geburtskanal ist enger. Deshalb hat die Frau mehr Schmerzen, und die Geburt dauert im Vergleich auch länger,…‘
‚Jede Schwangere muss selbst spüren und mit der fachkundigen Unterstützung der Hebamme herausfinden, was ihr gut tut… Alles was statisch und unveränderbar ist, ist schlecht bei einer Geburt. Variabilität ist das Maß aller Dinge‘.
Vertikale Gebärpositionen sind besser als horizontale …Außerdem werde bei aufrechter Haltung die Gebärmutter stärker durchblutet, so dass die Sauerstoffversorgung des Kindes besser sei und die Risiken geringer würden. Außerdem seien seltener Dammschnitte nötig, weil das Baby nicht plötzlich „befreit“ werden müsse.
Vierfüßlerstand: ‚Diese Haltung garantiert zum einen gute Bewegungsmöglichkeiten und zum anderen können Rückenschmerzen so gemildert werden. Außerdem wird der Damm entlastet, so dass es seltener zu Rissen kommt‘.
Wassergeburt: ‚In einer Geburtswanne zu entbinden hat eigentlich keine Nachteile, nur Vorteile. Deshalb ist es mein Favorit unter den Gebärhaltungen. Die Frauen sind im Wasser völlig frei in ihrer Beweglichkeit und empfinden die Geburt im nassen Element meist als weniger anstrengend. Außerdem wirkt das angenehm warme Wasser schmerzlindernd und hilft Dammrisse zu vermeiden‘.
Gebären auf Küchenarbeitshöhe
Da ca. 86 % der Frauen in Kliniken in liegender Position gebären und 60 % eine PDA gelegt bekommen, seien die meisten schwangeren Frauen zu Passivität verurteilt.
‚Für einen möglichst reibungslosen Ablauf des Klinikbetriebes ist es praktischer, die Schwangeren in ‚Küchenarbeitshöhe‘ – ähnlich wie im OP – vor sich zu haben. Das ist bequem für die beteiligten Helfer, denn so ist es leichter, mehrere Geburten gleichzeitig zu betreuen‘, merkt Schwarz kritisch an. ‚Geburtshelfer können bei liegenden Frauen beispielsweise besser einen Dammschnitt durchführen‘.“

(1) Schiefenhövel, W. 1995: „Am auffälligsten und für die Mehrheit der Fachleute wohl auch am akzeptabelsten geschieht die Informationsübermittlung seitens der Ethnomedizin für den Bereich der Geburtsmechanik, vor allem der vertikalen Gebärhaltung. Bisweilen werden Zweifel geäußert, ob Stehen, Knien, Sitzen und Hocken wirklich so verbreitete Körperhaltungen bei Gebärenden sind. Es ist jedoch unbestreitbar, daß in den Ethnien, von denen man verläßliche Zeugnisse hat, aufrechte Gebärpositionen bevorzugt werden; so haben die sorgfältigen Studien von F.R. und F. Narrol … und J.E. Roberts (1980) ergeben, dass vertikale Gebärhaltungen in den verschiedensten Kulturen überwiegen. Auch die in diesem Band zusammengefaßten ethnographischen oder ethnomedizinischen Berichte (die keiner diesbezüglichen Vorauswahl unterworfen waren!) zeigen dasselbe Resultat…“.

weiterlesen:
Online-Befragung: Dammschnitt – Zusammenfassung – Forderungen
Online-Befragung: Dammschnitt – Bagatelle oder Körperverletzung: Erläuterungen

zum Anfang der Online-Befragung:
Online-Befragung: Dammschnitt – Bagatelle oder Körperverletzung
Erhaltene Antworten bei der Online-Befragung Dammschnitt – Bagatelle oder Körperverletzung

Irene Behrmann (1. Vorsitzende), Anna Groß-Alpers (2. Vorsitzende)

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