Kapitel 2.1 Struktur des schwedischen Gesundheitssystems: Die Erbringung und Finanzierung gesundheitlicher Versorgungsleistungen in Schweden sind überwiegend die Aufgabe der öffentlichen Hand. Kranich, Vitt und Berger geben in dem Band 2: Länderberichte, Verbraucherinformation über Leistungen und Qualität der Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen in Europa (2002) einen Überblick über die dezentrale Organisation der gesamten schwedischen Gesundheitsversorgung. In den 20 Provinzen und der Gemeinde Gotland sind 20 Provinziallandtage (Landsting)6 und die Kommunalverwaltung der Gemeinde Gotland in ihren jeweiligen regionalen Zuständigkeitsbereichen für die Planung, Finanzierung und Bereitstellung medizinischer Leistungen verantwortlich, so Kranich et al. (2002). Die Landtagsmitglieder, die in freien Wahlen gewählt werden, bilden als höchste Verwaltungsebene mit der Landesregierung (Landstingsstyrelsen) das oberste beschließende Organ in den einzelnen Provinzen. Die Provinzlandtage erheben die Einkommensteuer, aus der die Gesundheitsversorgung finanziert wird. Diese entscheiden u.a. auch über die Höhe der Zuzahlungen für Leistungen des Gesundheitswesens. Laut Kranich et al. (2002) bedeutet die dominierende Rolle der Provinziallandtage, dass sie entscheidenden Einfluss auf Struktur und Ausprägung der Gesundheitsversorgung haben. Die Eigenständigkeit der einzelnen Provinziallandtage ermöglicht eine schnelle und zielgerichtete Anpassung an lokale Erfordernisse, vermindert aber die Überschaubarkeit und Transparenz. Das Ministerium für Gesundheit und Soziale Angelegenheiten (Sozialdepartment) hat unter anderem auch die Aufgaben, den Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege zu gestalten. Der Reichstag legt durch die Gesetzgebung den Rahmen für die Anforderungen an das Gesundheitssystem fest. Die Gesetzgebung wird konkretisiert durch die Verordnung des Reichstages sowie durch die unterschiedlichen Verordnungen und Erlasse der lokalen Verwaltungen (Kranich et al. 2002). Die oberste nationale Behörde für das Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen) ist die zentrale Fach- und Aufsichtsbehörde des Staates für die Bereiche Gesundheitsversorgung und Krankenpflege, Gesundheitsschutz und soziale Dienstleistungen. Die Kerntätigkeit des Socialstyrelsen liegt in der Überwachung und Auswertung der Leistungen der angegebenen Bereiche bezüglich der Vorgaben von Reichstag und Regierung (Kranich et al. 2002). Da die Physiotherapie dem Bereich der Gesundheitsversorgung und Krankenpflege angehört, legt Socialstyrelsen die Kompetenzbereiche für die Physiotherapeuten fest und übt die Kontrolle über die finanziellen Angelegenheiten und Dokumentation aus (Socialstyrelsen 2000). [...]. 2.3 Direct Access: In vielen Ländern arbeiten Physiotherapeuten bereits als first contact practitioner im Rahmen eines Direct Access. Hierbei bedarf die physiotherapeutische Intervention keiner ärztlichen Überweisung und wird ausschließlich durch die Kompetenz des Physiotherapeuten, die in den Europian Banchmarkt Statement der Europien Region of the World Cofederation for Physical Therapy (ER-WCPT) (2003) festgelegt ist, bestimmt. Bis allerdings in Schweden ein direkter Zugang zu den physiotherapeutischen Dienstleistungen erlaubt wurde, musste sich ein jahrelanger Entwicklungsprozess auf den politischen, gesetzgebenden und professionellen Ebenen vollziehen. 2.3.1 Definition und Begriffsklärung: Unter dem 'Direct Access' ist ein direkter Zugang zu physiotherapeutischen Dienstleistungen gemeint, der keiner Überweisung mit einer vorgegebenen Diagnose eines Arztes bedarf, wie es aus der Definition von Cavallaro Goodman, C. und Kelly Snyder, T. E. (1995) folgendermaßen hervorgeht: 'Under direct access, the physical therapy may have primary responsibility or become the first contact for some clients in the health care delivery system. On the other hand, clients may obtain signet prescription for physical therapy from their primary care physician, based on similar past complaints of musculoskeletal symptoms, without actually seeing that physician'. Die Begriffe Direct Access, Open Access, First Contact Practitioning und Primary Contact sind synonym und werden definiert als erster Zugang, d. h. die erste Konsultation im System der Gesundheitsversorgung. Zunehmend bieten auch Angehörige der nichtärztlichen Gesundheitsberufe diese Leistungen an wie z.B. Angehörige der Pflegeberufe und Physiotherapeuten (Donato et al. 2004). 2.3.2 Entwicklung des Direct Access in Schweden: 2.3.2.1 Wichtigste politische Entscheidungen: Nach der DAGMAR Reform von 1985, die auf den ehemaligen schwedischen Finanzminister Kjell-Olof Feldt zurückgeht, haben sich die Bedingungen für politische Entscheidungen geändert. Von nun an waren die Landesregierungen selbst für die personellen und finanziellen Ressourcen verantwortlich, worauf den Patienten ein direkter Zugang zum anderen medizinischen Personal als nur zu den Ärzten erlaubt wurde. Die dafür vorgesehene finanzielle Unterstützung wurde von den jeweiligen Ländern getragen. Zwischen 1985 und 1995 erreichte die Physiotherapie den Status einer Primärinstitution, was bedeutete, dass die Patienten einen direkten Termin auch mit dem Physiotherapeuten vereinbaren durften ohne einer vorher beim Arzt stattgefundenen Konsultation. In den privat betriebenen Physiotherapiepraxen waren die Regeln anders. Seit 1977 entschied die parlamentarische Regierung über die Provision für die physiotherapeutische Intervention, die von den Sozialversicherungen getragen worden war. Unerlässlich für die Behandlungsprovision war die Verordnung eines Arztes und in bestimmten Fällen von dem Dentist. Daraus resultierte, dass der freie Zugang erst nur zum öffentlichen Bereich der Physiotherapie erlaubt war. Der Grund dafür war ein finanzieller und nicht ein professioneller. Es war nur die Frage, ob die Gesellschaft die Behandlung subventionieren würde. Natürlich wollten 99 von 100 Patienten von ihren Steuereinzahlungen profitieren und öffentliche Physiotherapie mit solchen Bedingungen wählen. Das bedeutete tatsächlich andere Konditionen für die Patienten einen privaten Therapeuten zu wählen. Im Jahre 1994 wurde schließlich die oben genannte Form der Provision für die privaten physiotherapeutischen Interventionen abgeschafft und ein neues Gesetz, SFS 1994:1120, trat an dessen Stelle, das die gleichen Bedingungen für die Bezahlung der privaten physiotherapeutischen Dienstleistungen wie in der öffentlichen Versorgung bestimmte, nämlich durch die staatlichen Mittel der zuständigen Provinziallandtage. Dies hatte zur Folge, dass der Zugang zur privaten Physiotherapie, genau so wie der im öffentlichen Bereich, von einer ärztlichen Verordnung unabhängig geworden war. 2.3.2.2 Rechtsgrundlagen: Die heutige Möglichkeit der schwedischen Physiotherapeuten im Status eines First Contact Practitioners zu agieren, beruht auf einer später im Jahre 1998 in der SFS schriftlich festgehaltenen Legitimation der eigenständigen Profession der Physiotherapie. Dieses Gesetz vom 11. Juni 1998 (Nr.: 1998:531) über Berufstätigkeiten im Gebiet der Gesundheits- und Krankenpflege, Kapitel 3: Zuständigkeits- und Legitimationsregelung stellt eine Rechtsgrundlage für den Direct Access zur Physiotherapie in Schweden dar. 2.3.2.3 Akademisierung der Ausbildung: Die ökonomische Krise der 90er Jahre entfachte die Diskussion über die Stellung der Physiotherapie als Profession innerhalb der schwedischen Gesundheitsversorgung. Nun waren die Physiotherapeuten gefordert, ihre Legitimität zu beweisen. Evidence Based Practice12 in der Physiotherapie war in der gleichen Zeit ein neu vorgestelltes Konzept der Gestaltung der therapeutischen Intervention (Bithell 2000). Dies forderte die Physiotherapeuten heraus, expliziter die Vorteile und den Nutzen der therapeutischen Behandlungsmethoden nachzuweisen und darüber hinaus die Relevanz ihrer Wissensgrundlage zu festigen. Mehrere Evaluationsprojekte der physiotherapeutischen Behandlung wurden sowohl in Schweden als auch im Ausland durchgeführt. Die vorgestellten Ergebnisse der Evaluation von Rückenschmerzenbehandlungen durch die Physiotherapie löste über den Berufsstand eine sehr wichtige und positive Debatte (SBU 1999). Die Möglichkeit zum wissenschaftlichen Arbeiten und zur eigenständigen Forschung entstand mit der allgemeinen Hochschulreform 1977, die bis dahin den Universitäten angegliederte 2-jährige Ausbildung auf 2,5 Jahre erweiterte.13 Daraufhin brachte im Jahre 1993 eine weitere Reform schließlich eine vollständige Akademisierung durch das 3-jährige universitäre Studium mit dem akademischen Abschluss eines 'Bachelor of Science' sowie die Möglichkeit die entsprechend höhere akademische Grade zum 'Muster of Science' und zum 'Ph.D' zu erlangen (Socialstyrelsen 2006). Im Jahre 2006 zählen die schwedischen Hochschulen 12 Professuren in Physiotherapie, 24 habil. Professuren sowie 205 Physiotherapeuten mit dem Ph.D-Titel. Die vollständige Akademisierung der Physiotherapie führte dazu, dass die Prävention und Rehabilitation einen anderen Stellenwert in der medizinischen Versorgung gewannen. 2.3.2.4 Ethischer Kodex: Die Einführung des Direct Access implementierte zugleich eine neu definierte Verantwortung für die Physiotherapeuten in ihrer frisch erworbenen therapeutischen Handlungsfreiheit. Die Art und Weise des therapeutischen Handelns sollte den ethischen Richtlinien unterliegen und somit die Berufsvertreter dazu bewegen, ihre moralischen Verpflichtungen zu wahren. Auf den von WCPT basierenden Richtlinien entstand durch Bemühungen des schwedischen Physiotherapieverbandes (LSR) am 15. Januar des Jahres 1996 ein eigener Etiska regler för Sjukgymnaster15, der aus 23 Paragraphen besteht und Verhaltensregeln bezüglich der Verantwortlichkeit gegenüber den Klienten, der Gesellschaft und schließlich gegenüber dem eigenen Berufsstand zusammenfasste (LSR 2006).