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E-Book

Expertise Thoraxchirurgie

VerlagGeorg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr2015
Seitenanzahl509 Seiten
ISBN9783131750310
FormatPDF/ePUB
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis104,99 EUR
Exzellenz in der Thoraxchirurgie. Sie bewältigen Ihre täglichen Aufgaben routiniert und kompetent? Das genügt Ihnen nicht? Sie wollen zu den Besten Ihres Faches gehören? Herausragende Experten bringen ihr Wissen für Sie auf den Punkt, inhaltliche Schwerpunkte bilden: - Spezielle chirurgische Anatomie - Indikationsstellung - spezialisierte Methodenkompetenz mit Meilen- und Stolpersteinen - Komplikationsmanagement jeweils im Gesamtkontext der Begleiterkrankungen. Kommen Sie direkt zum Wesentlichen dank prägnanter Texte und erstklassiger Abbildungen - von der anatomischen Darstellung über Algorithmen und Skizzen bis hin zu einzigartiger bildgebender Diagnostik. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

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Leseprobe

1 Theoretische Grundlagen


1.1 Geschichte der Thoraxchirurgie im deutschsprachigen Raum


L. Lampl

Grundlagen, Entwicklungen und Protagonisten, das alles zwangsläufig sehr selektiert. Die Auswahl wurde mit großer Sorgfalt, aber aus einem persönlichen Blickwinkel getroffen: ihr Wert entsteht durch die Einschätzung des Betrachters ▶ [11].

1.1.1 Ausgangspunkt


Preußen, ein kleines bevölkerungsarmes und häufig kriegführendes Land musste höchstes Augenmerk auf die Wiederherstellung der verwundeten Soldaten legen. Daraus erklärten sich alle Anstrengungen zur Verbesserung der chirurgischen Ausbildung. Startpunkt war 1685 die Gründung des Collegium medico-chirurgicum. Chirurgen erhielten ihre Zulassung in Preußen erst nach siebenjähriger Ausbildung, Praktikum bei einem Heeres-Feldscher, speziellen Operationskursen und einem Abschlussexamen.

Nach der Schlacht von Valmy erfolgte 1795 die Eröffnung der Pépinière, einer Eliteschule für Kriegschirurgen, und als Folge die akademische Gleichstellung mit den Medizinern. 1810 erfolgte die Umwidmung der 1710 gegründeten Charité zur Universitätsklinik. Diese staatliche Förderung schuf nicht nur organisatorisch-finanziell die Voraussetzungen dafür, dass Berlin spätestens nach dem deutsch-französischen Krieg 1870/71 Paris den Rang als führendes Zentrum der Chirurgie abgelaufen haben dürfte.

Für die Entwicklung der Chirurgie und infolge auch der Thoraxchirurgie können wir in Berlin zwei Schlüsselpersonen ausmachen:

Bernhard v. Langenbeck (1810–1887), Berlin. Wegbereiter der naturwissenschaftlich orientierten Chirurgie. 1848–1882 Leiter der chirurgischen Abteilung der Charité Berlin, Schwerpunkte Gesichts- und Knochenchirurgie, Kriegschirurg (z. B. 1859 Verbandstampons zur Abdichtung offener Thoraxverletzungen). Mitbegründer der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (1872), Begründer der bis heute erscheinenden Zeitschrift Langenbecks Archiv für Chirurgie (1860).

Viele der Großen der mitteleuropäischen Chirurgie haben in seiner Klinik ihre Prägung erhalten: die Schweizer Ulrich Krönlein (s. u.) sowie Theodor Kocher (1841–1917) aus Bern, der als erster Chirurg 1909 den Nobelpreis erhielt. Themistokles Gluck, ein Rückwanderer aus Rumänien (s. u.) und Friedrich Trendelenburg (s. u.). Nikolai Pirogow (1810–1881) Militärarzt und Entwickler des nach ihm benannten Amputationsstumpfs im Fußbereich (1854) soll ebenfalls dieser Schule entstammen. Carl Ludwig Schleich (1859–1922) Initiator der Infiltrationsanästhesie (1892).

Merke

Ein großer Teil der thoraxchirurgischen Eingriffe, insbesondere Plombierungen und Plastiken wurden bis nach dem 2. Weltkrieg in Lokalanästhesie durchgeführt.

Theodor Billroth (1829–1894), der von 1860–1867 den chirurgischen Lehrstuhl in Zürich und anschließend bis 1894 den Lehrstuhl in Wien innehatte, war sein wohl bedeutendster Schüler: Ösophagektomie (1871), Laryngektomie (1873), BI-BII-Magenresektion (1882). Seine Methodik und Sorgfalt, auch in der Dokumentation, sind bis heute stilprägend.

Ernst v. Bergmann (1836–1907). Führte als Nachfolger Langenbecks zugleich auch die chirurgische Universitätsklinik an der Ziegelstraße (1882–1907). Wichtige Arbeiten u. a.: Behandlung von Gelenks- und Schädelverletzungen. Er hat wie Bernhard v. Langenbeck nicht nur bis heute gültige Regeln der Wund-/Kriegschirurgie aufgestellt, sondern auch ebenso schulbildend gewirkt ▶ [5].

Erich Lexer (1867–1937) Königsberg, Jena, Freiburg, München. Wichtigster Exponent der plastisch wiederherstellenden Chirurgie in der Zeit von 1905–1932.

Curt Schimmelbusch (1860–1895) ist die Entwicklung von Narkosemaske und Sterilisationssystemen zuzuschreiben.

Nicolai Guleke (1878–1958) Marburg, Jena hat sich besonders der Neurochirurgie zugewandt u. v. a.

Diese Schulen mit ihrer naturwissenschaftlichen Verankerung, präzise festgelegten Behandlungs- und Operationsabläufen, der planmäßigen Förderung des Neuen und der zielstrebigen Umsetzung machten damals und für lange Zeit die Stärke der Chirurgie im deutschsprachigen Raum aus. Mit diesem systematischen Rüstzeug konnte auch der Vorstoß in den Thorax mit einer gewissen Erfolgsaussicht unternommen werden. Die Anfänge der systematischen Thoraxchirurgie darf man in diese Zeit, das ausgehende 19. Jahrhundert, datieren.

1.1.2 Umfeld


Das wissenschaftliche Klima in dieser Aufbruchszeit war geprägt durch eine sehr aufgeklärte Geisteshaltung:

  • Gustav Killian (1860–1921), Freiburg: starre Bronchoskopie, FK-Extraktion 1897

  • Konrad Röntgen (1845–1923), Würzburg: Entdeckung Röntgenstrahlen 1895, Physik-Nobelpreis 1901

  • Robert Koch (1843–1910), Berlin: Medizin-Nobelpreis 1905, Entdeckung B. anthracis 1876, M. tuberkulosis 1882

  • Paul Ehrlich (1854–1915), Berlin: Nobelpreis 1908, Salvarsantherapie und Mitentwicklung Serumtherapie

  • Emil von Behring (1854–1917), Berlin: 1. Medizin-Nobelpreis für Diphterie-Serumtherapie 1901

  • Rudolf Virchow (1821–1901), Berlin: Mitbegründer der modernen Pathologie

  • Gotthard Bülau (1836–1900), Hamburg: Heberdrainage ab 1875, wirksame Empyembehandlung

  • Heinrich Dräger, Lübeck: gründete 1889 Unternehmen für Taucherausrüstungen, bereits 1902 Roth-Dräger-Narkoseapparat, Lubecca-Ventil (Reduzierventil) 1899 patentiert

  • Hümér Hültl (1868–1940), Budapest: erster Klammerapparat, weitere Entwicklung UKB/UKL-Klammergeräte in Sowjetunion. 1959 Ravitch (Baltimore) US-Import. Weiterentwicklung American States Surgical Corporation

1.1.3 Wegbereiter – die heroische Phase


1.1.3.1 Friedrich Trendelenburg

1844–1924. Der Name ist verbunden mit Techniken zur Varizenoperation (V.-saphena-Unterbindung) wie auch einem Venenklappensuffizienztest. Wohl auch im Zusammenhang damit war er der Erste, der 1908 sowohl eine Pulmonalisembolektomie durchführte (s. a. Martin Kirschner, Heidelberg) als auch über die Prävention der Lungenembolie nachdachte. Ersonnen wurde die Trendelenburg-Lagerung aber eher zur technischen Erleichterung abdomineller Operationen. Das Trendelenburg-Zeichen (Absinken des Beckens) ist uns allen bekannt.

1.1.3.2 Max Schede

1844–1902, Hamburg. Mit seinem Namen verbinden sich nicht nur der Aufbau der Eppendorfer Universitätsklinik und die Thorakoplastik (1884), sondern auch die Sequestrotomie bei Knochenkaries (Entwicklung des scharfen Löffels), Berichte über eine intraabdominelle Cava-Naht (1895) und die Schede-Stellung bei der Gipsbehandlung der distalen Radius-Fraktur.

Zusammen mit Tillmanns und Lesser ist er Gründer des Zentralblatts für Chirurgie.

1.1.3.3 Jan v. Mikulicz Radecki

1850–1905, Breslau. Der Schüler von Billroth war zwar im Wesentlichen ein Chirurg des Digestivtrakts, aber mit dem Anspruch, die technischen Probleme der Ösophagusresektion in den Griff zu bekommen. Was daraus entstand, wissen wir.

1.1.3.4 Themistokles Gluck

1853–1942, Berlin. Zu Unrecht weitgehend in Vergessenheit geraten, nicht nur weil er in einem erbitterten Streit Ernst von Bergmann unterlegen war. Er war selbst in der Zeit der großen Allrounder ein ungemein vielseitiger Forscher, der nicht nur die Osteosynthese und die ersten Gelenkprothesen ersonnen hat (eine Entwicklung, von Charnley aufgegriffen und 1961 zur Praxisreife gebracht, folglich ihm zugeschrieben).

Kritisch anzumerken ist, dass die Indikation für den Einsatz der Knieprothesen bei Knochentuberkulose den Misserfolg programmiert hat, wie auch die Attacken Ernst v Bergmanns.

Er galt mit seinen Arbeiten um 1880 zu Kehlkopf- und Trachearesektion international als einer der Initiatoren der modernen Kehlkopfchirurgie. In dieser Zeit berichtet er zusammen mit Zeller über Trachearesektion und End-zu-End-Anastomose bei Hunden. Auf seine Arbeiten geht auch die Erstpublikation einer nahezu vollständigen Trachearesektion mit Hautschlauchbildung von Johannes Sörensen zurück ▶ [14].

1881 hat er die wohl ersten erfolgreichen Lobektomien an Hunden durchgeführt, bereits damals mit Einzeldissektion der Hilusstrukturen. Nicht zuletzt stammen von ihm 1890 und 1898 Berichte über Venenbypässe für die A. carotis und die A. femoralis.

1.1.3.5 Paul Leopold Friedrich

1864–1916. Dürfte in Greifswald Sauerbruch zur Thoraxchirurgie gebracht haben. Führte zusammen mit Ludolf Brauer in Marburg technische Verbesserungen bei Thorakoplastiken ein. Mit einigem Recht könnte man ihn als ersten deutschen Thoraxchirurgen bezeichnen. Die meisten kennen nur seine Regeln zur Wundausschneidung, die bis heute Gültigkeit haben und 1896 nach ausgiebigen Tierversuchen publiziert und eingeführt...

Blick ins Buch
Inhaltsverzeichnis
0 Vorwort6
0 Anschriften7
1 Theoretische Grundlagen20
Geschichte der Thoraxchirurgie im deutschsprachigen Raum20
Ausgangspunkt20
Umfeld20
Wegbereiter – die heroische Phase21
Nachfolgende Generationen – auf dem Weg in die Jetztzeit22
Chirurgie der Tuberkulose und der chronischen Infekte23
Ösophaguschirurgie24
Politische Entwicklungen – verpasste Chancen25
Der lange Weg zur Thoraxchirurgie25
Chirurgische Anatomie des Thorax26
Knöcherner Thorax26
Muskeln29
Pleura31
Lunge34
Mediastinum36
Obere Thoraxapertur46
Respiratorische Physiologie49
Respiratorisches System49
Atemmechanik49
Ventilation51
Pulmonale Blutzirkulation51
Zusammenspiel von Ventilation und Perfusion52
Diffusion53
Grundlagen der Bildgebung54
Röntgen-Thorax54
Computertomografie55
Magnetresonanztomografie57
Ultraschall60
Positronenemissionstomografie61
Interventionelle Radiologie62
2 Präoperatives Management66
Allgemeine Kriterien der Operabilität66
Einleitung66
Kardiologische Abklärung vor Lungenresektion66
Präoperative pneumologische Evaluierung vor Lungenresektion66
Was bringt die Zukunft?68
Bronchoskopie und endobronchialer Ultraschall69
Bronchoskopie in der Diagnostik intrathorakaler Tumoren69
Radiale Ultraschallsonde70
EBUS und transbronchiale Nadelaspiration im Staging des Bronchialkarzinoms72
Therapeutische Bronchoskopie74
Anästhesiologische Kriterien der Operabilität und Risk Management75
Mortalität75
Atemwegsprobleme75
Alter76
Paraneoplastische Syndrome76
Alkoholismus76
Demenz76
Diabetes mellitus76
Lungenfunktion und respiratorische Reserve postoperativ77
Pulmonale Hypertension80
Rauchen80
Kardiale Komorbiditäten80
Zerebrovaskuläre Vorerkrankungen80
Antikoagulation und Blutungsrisiko80
Nierenfunktionsstörungen81
Leberzirrhose81
Risiko und Ressourcenallokation81
Prädiktoren für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt83
Chirurgische Kriterien der Operabilität und präoperative Risikoabschätzung (Risk Scores)84
Einleitung84
Kardiales Risiko84
Pulmonales Risiko85
Operatives Risiko86
3 Allgemeine Prinzipien thoraxchirurgischer Operationen90
Intubation, Beatmung und Narkoseführung90
Einleitung90
Ziele des anästhesiologischen Managements90
Anästhesiologische Vorbereitung des Patienten90
Intraoperatives anästhesiologisches Management91
Tracheale Intubation und Einlungenventilation92
Einlungenventilation96
Hochfrequenz-Jetventilation in der Thoraxanästhesie98
Perioperative Infusionsbehandlung98
Postoperatives Management98
Lagerung des Patienten und chirurgische Zugangswege99
Lagerung99
Anteriore Zugänge100
Laterale Zugänge102
Posteriore Zugänge104
Offene Techniken der Resektion und Rekonstruktion105
Einleitung105
Generelle Technik105
Spezielle Techniken107
Sublobäre Resektionen117
Techniken der minimalinvasiven Chirurgie117
Zugangswege der thorakoskopischen Chirurgie117
Lunge118
Pleura121
Mediastinum121
Brustwand122
Minimalinvasive anatomische Lungenresektionen124
Terminologie124
Historisches124
Indikation125
Operativ-technische Aspekte125
Ergebnisse131
Zusammenfassung und Ausblick131
Mediastinoskopie und VAMLA133
Geschichte der Mediastinoskopie133
Indikationen133
Ergebnisse134
Operative Technik134
Erweiterungen139
Intraoperative Komplikationen140
Postoperative Komplikationen142
Ausblick142
Laser in der Thoraxchirurgie143
Einleitung143
Geschichte und Entwicklung des thoraxchirurgischen Lasers144
Handhabung des Lasers145
Anwendung147
Komplikationen149
Sicherheitsmaßnahmen149
Zusammenfassung149
Robotic in der Thoraxchirurgie150
Einleitung150
Roboterassistierte Lungenresektion151
Roboterassistierte Thymektomie152
Mediastinale Parathyreoidektomie153
Thorakale Sympathektomie154
Syndrom der ersten Rippe (Thoracic-outlet-Syndrom – TOS)154
Ösophagus155
Zusammenfassung155
4 Postoperative Nachbetreuung159
Postoperatives Management159
Hintergrund159
Postoperative Phase 1: Aufwachphase (Ausleitung, Stabilisierung)160
Postoperative Phase 2: Überwachungsphase (Überwachung, Monitoring)160
Postoperative Phase 3: Konsolidationsphase (Kontrollen, Mobilisation)161
Thoraxdrainagen und Management des Pleuraspalts162
Einführung162
Legen einer Thoraxdrainage162
Drainagearten164
Management des Pleuraspalts167
Behandlung nicht chirurgischer Komplikationen170
Einleitung170
Pulmonale Komplikationen170
Kardiale Komplikationen173
Positiver Schockindex178
Postoperatives Delir179
Unspezifische und seltene Komplikationen180
„Aliens“ der postoperativen Komplikationen180
Behandlung chirurgischer Komplikationen181
Postoperative Blutung181
Lappentorsion182
Bronchusinsuffizienz und Anastomoseninsuffizienz183
Postoperativer Chylothorax186
Persistierende Parenchymfistel187
Persistierender apikaler Pleuraraum nach Lungenresektion187
Postoperatives Pleuraempyem188
Pneumonieprophylaxe190
Risikofaktoren, Ursachen und Pathophysiologie191
Definition Pneumonie191
Aspekte der Prävention192
Rolle der perioperativen Physiotherapie194
Einleitung194
Präoperative Physiotherapie194
Postoperative Physiotherapie195
5 Risikomanagement und Qualitätskontrolle in der Thoraxchirurgie198
Risikomanagement198
Einleitung198
Kernprozesse des Risikomanagements198
Grundsätze des Risikomanagements (nach ONR 49 000: 2010)198
Anwendung des Risikomanagements199
Qualitätssicherung202
Qualität in der Medizin202
Qualitätssicherung in der Medizin203
Dokumentationsprogramme und Register207
Ausblick207
Fazit208
6 Tissue Engineering und Geweberekonstruktion in der Thoraxchirurgie210
Definition Biomedizin210
Bioartifizieller Trachealersatz in der Klinik211
Medical Need: klinischer Stellenwert von Atemwegstransplantaten211
Atemwege sind eine Grenzfläche zwischen Körper und Umwelt212
Realisierte biomedizinische Behandlungsansätze für den Trachealersatz212
Bioartifizieller Lungenersatz213
7 Prinzipien der Forschung in der Thoraxchirurgie216
Allgemeines216
Wissenschaftliche Fragestellung und Recherche216
Evidenzbasierte Thoraxchirurgie als Grundlage wissenschaftlicher Projekte217
Beurteilung von Qualität und Relevanz externer Quellen217
Forschungsorganisation, Kooperation und Drittmittelakquise218
Forschungsorganisation218
Drittmittelakquise218
Gewebeasservierung und Gewebebanken218
Grundlagenforschung und translationale Forschung219
Forschung an Lungenkliniken: Welche Voraussetzung benötige ich, um forschen zu können?219
8 Angeborene Fehlbildungen des Thorax222
Einleitung222
Symptomatik222
Diagnostik222
Operationsalter223
Therapie223
Entwicklung223
Geschlossene Technik223
Offene Techniken225
Implantatentfernung225
Therapiealternativen225
Komplikationen225
9 Neoplastische Erkrankungen des Thorax229
Tumoren der Lunge229
Rundherde der Lunge: differenzialdiagnostische und therapeutische Überlegungen229
Benigne Lungentumoren236
Lungenkarzinom242
Karzinoidtumoren der Lunge259
Lungenmetastasen265
Seltene Tumoren der Lunge273
Tumoren der Pleura282
Pleuramesotheliom282
Maligner Pleuraerguss und maligner Perikarderguss290
Seltene Pleuratumoren301
Tumoren des Mediastinums303
Übersicht der Mediastinaltumoren303
Diagnostisches Vorgehen303
Tumoren des vorderen Mediastinums305
Tumoren des mittleren Mediastinums308
Tumoren der Trachea und des zentralen Bronchialsystems310
Einleitung310
Anatomie der Trachea und der Bronchien310
Klinik und Diagnostik310
Thoraxanästhesie310
Operative Therapie311
Komplikationsmanagement314
Ergebnisse315
Follow-up315
Zusammenfassung315
Tumoren des Zwerchfells316
Einleitung316
Symptome und Bildgebung318
Primäre Zwerchfelltumoren318
Sekundäre Zwerchfelltumoren321
Zwerchfellresektion323
Zwerchfellrekonstruktion325
Tumoren neuronaler Strukturen329
Klinik und Diagnostik329
Histopathologische Einteilung329
Chirurgische Therapie331
Tumoren der Thoraxwand332
Inzidenz und Lokalisation332
Diagnostik332
Spezifische Tumoren333
Evaluation und Festlegung des Therapiekonzepts336
Chirurgische Therapie337
Rekonstruktionstechniken der Thoraxwand337
10 Infektiöse Erkrankungen des Thorax341
Prinzipien der septischen Chirurgie341
Einleitung341
Entzündung341
Wundheilung342
Behandlungsprinzipien der akuten und chronischen Entzündung343
Postoperative Infektionen, SSIs345
Therapie346
Beispiele aus der Thoraxchirurgie346
Bakterielle Infektionen der Lunge, der Pleura und des Mediastinums348
Pleuraempyem348
Deszendierende nekrotisierende Mediastinitis357
Chirurgische Therapie der Tuberkulose364
Einleitung364
Epidemiologie365
Ätiologie und Pathogenese365
Diagnostik365
Chirurgische Therapie366
Danksagung372
Pilzinfektionen, Echinokokkose und andere parasitäre Erkrankungen373
Pilzinfektionen373
Echinokokkose377
Andere parasitäre Erkrankungen381
11 Nichtneoplastische Erkrankungen des Thorax384
Erkrankungen der Lunge384
Pneumothorax384
Lungenemphysem391
Lungengerüst-Erkrankungen und Pneumokoniosen400
Erkrankungen der Pleura404
Chronischer Pleuraerguss404
Chylothorax410
Erkrankungen des Mediastinums414
Anatomie414
Bildgebung414
Zugangswege zur chirurgischen Biopsie415
Mediastinale Erkrankungen416
Erkrankungen der Trachea und des zentralen Bronchialsystems419
Kongenitale Anomalien419
Intubationsassoziierte Komplikationen421
Tracheomalazie und Tracheobronchomalazie beim Erwachsenen423
Tracheotomie/Tracheostomie424
Erkrankungen des Zwerchfells427
Anatomie427
Bildgebung427
Chirurgische Zugangswege430
Zwerchfellpathologien431
Zwerchfellersatz437
Zwerchfell-Pacing439
Thorakale Hernien443
Geschichte und Systematik443
Pathogenese443
Klinik und Diagnostik443
Indikationsstellung443
Therapie445
12 Thoraxtraumatologie448
Allgemeines448
Präklinik448
Pathophysiologie448
Initiale Notfallmaßnahmen448
Besonderheiten448
Sonderfälle449
Differenzierte Volumentherapie450
Flankierende Maßnahmen451
Schockraum/OP451
Vitale operative Schockraummaßnahmen452
Spezielle Verletzungen452
Taktisches Vorgehen453
Operativer Zugangsweg455
Luftembolie456
Sonderfälle457
Damage-Control-Technik460
Intensivstation461
Zusammenfassung461
13 Spezielle Thoraxchirurgie465
Lungentransplantation465
Einleitung465
Indikationen zur LuTX465
Empfängerselektion465
Gesetzlicher Hintergrund466
Spenderselektion und Organentnahme466
Operatives Vorgehen467
Peri- und postoperatives Management470
Komplikationen470
Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)473
Einleitung473
Technologie473
Formen der extrakorporalen Unterstützung473
Chirurgische Einsatzbereiche der ECMO475
Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)479
Einführung479
Definition479
Epidemiologie und Pathogenese479
Klinischer Verlauf479
Untersuchungen479
Behandlung481
Ausblick483
14 Erkrankungen des Ösophagus485
Anatomie und Physiologie des Ösophagus485
Endoskopische Techniken zum Management ösophagealer Erkrankungen486
Diagnostik486
Blutstillung486
Ösophageale Fremdkörper486
Stenting487
Endosponge-Therapie487
Operative Prozeduren zum Management ösophagealer Erkrankungen487
Ösophagusdivertikel487
Achalasie488
Hiatushernien489
Tumoren des Ösophagus und des ösophagokardialen Übergangs489
Ösophagusresektions- und Rekonstruktionstechniken491
Behandlung postoperativer Komplikationen am Ösophagus und Ösophagusersatz492
Verätzungen des Ösophagus/oberen Gastrointestinaltrakts492
Ösophageales Trauma/Perforation492
Ösophageale Fistelversorgung493
15 Sachverzeichnis497

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