2. Duale Krankenhausfinanzierung

2.1 Rechtliche Rahmenbedingungen

Auf der Bundesebene ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) seit dem Jahr 1972 die bedeutendste rechtliche Grundlage für die Krankenhaus-finanzierung und die Krankenhausplanung.[2] Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt seit diesem Jahr getrennt nach Investitions- und Betriebskosten. Der duale Charakter der Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist dadurch gekennzeichnet, dass die Bundesländer die Investitionskostenfinanzierung übernehmen und die Krankenkassen die Betriebskosten tragen.[3]

Das KHG verfolgt mit § 1 den Zweck, die Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu gewährleisten und so zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Die Vorhaltung der Krankenhäuser wird als öffentliche Aufgabe angesehen. Dementsprechend werden die Investitionskosten von der öffentlichen Hand übernommen. Die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten werden über Pflegesätze finanziert, die die Patienten als so genannte Selbstzahler oder ihre Krankenkasse bezahlen. Diese duale Finanzierung soll den Krankenhäusern einerseits die notwendigen Investitionsmittel zur Verfügung stellen und andererseits die Pflegesätze auf einer sozial tragbaren Höhe halten.[4]

Grundlage für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist § 4 Abs. 1 KHG. Danach müssen die Förderung nach diesem Gesetz und die Erlöse aus den Pflegesätzen zusammen die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses decken (Selbstkostendeckungsprinzip). Die nähere Abgrenzung der Kosten, die zum einen über Fördermittel und  zum anderen über die Pflegesätze zu finanzieren sind, regelt die Abgrenzungsverordnung.[5] Danach lassen sich Wirtschaftgüter in Anlage- und Verbrauchsgüter differenzieren; während Verbrauchsgüter und Gebrauchsgüter pflegesatzfähig sind, werden Anlagegüter unter bestimmten Voraussetzungen über Fördermittel finanziert.[6]

2.2 Förderung von Investitionen

Eine Voraussetzung für die öffentliche Förderung ist, dass das Krankenhaus in den Krankenhausbedarfsplan eines Landes aufgenommen ist. Plankrankenhäuser genießen damit quasi Bestandsschutz, ein Recht, das höher wiegt als der Anspruch auf staatliche Fördermittel. Letztere werden nämlich in erster Linie fiskalisch festgelegt und entbehren weitgehend einer betriebswirtschaftlich kalkulierten Grundlage.[7] Für die Vergabe von Investitionsmitteln nach § 9 Abs. 1 KHG ist darüber hinaus die Aufnahme in das Jahreskrankenhausbauprogramm erforderlich (§ 8 KHG).[8]

Die Investitionsfinanzierung ist wie die Krankenhausplanung auf Bundesebene in § 6 Abs. 1 KHG geregelt. Jedes Bundesland hat danach einen Investitionsplan aufzustellen. Die Investitionsförderung teilt sich in zwei Bereiche auf: die Einzelförderung und die Pauschalförderung.[9]

Bei der Einzelförderung nach § 9Abs. 1 und 2 KHG fördern die Bundesländer auf Antrag des Krankenhausträgers die Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern sowie die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren.[10] 

Die Länder bewilligen auf Antrag des Krankenhausträgers ferner Fördermittel:

1. für die Nutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde erfolgt (Leasing)

2. für Anlaufkosten, für Umstellungskosten bei innerbetrieblichen Änderungen sowie für Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken, soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebs gefährdet wäre

3. für Lasten aus Darlehen, die vor der Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan für förderungsfähige Investitionskosten aufgenommen worden sind

4. als Ausgleich für die Abnutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Eigenmitteln des Krankenhausträgers beschafft worden sind und bei Beginn der Förderung nach diesem Gesetz vorhanden waren

5. zur Erleichterung der Schließung von Krankenhäusern

6. zur Umstellung von Krankenhäusern oder Krankenhausabteilungen auf andere Aufgaben, insbesondere zu ihrer Umwidmung in Pflegeeinrichtungen oder selbständige, organisatorisch und wirtschaftlich vom Krankenhaus getrennte Pflegeabteilungen.[11]

Die weiteren Einzelheiten zur Einzelförderung sind nach § 11 KHG in den jeweiligen Landeskrankenhausgesetzen geregelt.

Mit Hilfe der Pauschalförderung nach § 9 Abs. 3 KHG fördern die Länder die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter (durchschnittliche Nutzungs-dauer mehr als drei und weniger als fünfzehn Jahre) sowie kleine bauliche Maßnahmen durch feste jährliche Pauschalbeträge, mit denen das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung der Fördermittel frei wirtschaften kann. Die Bemessung der Fördermittel erfolgt länderbezogen unterschiedlich, bisher ist es noch nach Bettenzahl oder der Versorgungsstufe (Grund- und Regelversorgung, Schwerpunktversorgung oder Maximalversorgung) des Krankenhauses gestaffelt. Eine Orientierung die allerdings in den letzten Jahren zunehmend verlassen wurde. Das DRG-System wird eine Neuorientierung – weg von der Bezugsgröße Bett und hin zu der Bezugsgröße Fallzahl oder Leistung – beschleunigen.[12] Je nach Versorgungsstufe und Bundesland erhalten die Krankenhäuser zwischen 1.750 € und 3.000 € pro Planbett bzw. Versorgungsplatz.[13]

Die pauschale Förderung in Niedersachsen gliedert sich nach § 6 Abs. 2 S.1 Nds. KHG für jedes förderungsfähig anerkannte Krankenhausbett folgendermaßen auf:

- bis zu 230 Betten:  1612,- €

- 231 bis 330 Betten:  1956,- €

- 331 bis 630 Betten:  2261,- €

- Mehr als 630 Betten:  2891,- €.[14],[15]

Abweichend von Satz 1 kann im Ausnahmefall nach Anhörung des Planungsausschusses nach § 9 Abs. 1 ein anderer festgesetzt werden, soweit die zur Erhaltung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses unter Berücksichtigung seiner im Krankenhausplan bestimmten Aufgaben notwendig oder ausreichend ist.[16]

Die Instandhaltungskosten sind gemäß § 17 Abs. 4a KHG sowie § 7 Abs. 1 BPflV im Pflegesatz zu berücksichtigen und zwar derzeit als prozentualer Zuschlag zu dem mit den Kostenträgern vereinbarten Budget. Die Größenordnung dieses Zuschlags (1,1 Prozent) ermöglicht allerdings nur die notwendigsten Instandhaltungsmaßnahmen.[17]

2.3 Entwicklung der KHG-Fördermittel

Im Jahr 2005 haben die Bundesländer insgesamt 2,7 Milliarden Euro zur Investitionsförderung nach § 9 KHG bereitgestellt, wobei hier zwischen den Bundesländern in Bezug auf die absoluten Fördersummen sehr große Unterschiede bestehen (siehe bspw. Bayern). Gegenüber dem vorherigen Jahr sind die Investitionsfördermittel um 4,60% zurückgegangen. In den Alten Bundesländern (ABL) fällt der Rückgang mit 3,47% dabei niedriger aus als in den Neuen Bundesländern (NBL), in denen die Investitionsförderung um 7,87% gesunken ist (vgl. Tabelle 1). Im Vergleich zum Jahr 1995 beträgt der Rückgang der KHG-Fördermittel 37,59% (ABL: -34,18%,                   NBL: -46,07%).[18] Das Bundesland Niedersachsen hat mit 61,81% den zweitstärksten Rückgang der KHG-Fördermittel nach Berlin zu verzeichnen.

Tabelle 1: KHG Fördermittel1

1 Die Ansätze basieren auf den jeweiligen, öffentlich zugänglichen, jährlichen Haushaltsansätzen der   

  Länder (ohne Verpflich­tungs­ermächtigungen für die Folgejahre)

2 Unter Zugrundelegung des VPI.

3 Alte Bundesländer einschließlich Berlin.

Quelle: Tabelle in Anlehnung an Mörsch, Michael: a.a.O., S. 51.

Gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) ist der Anteil der KHG-Fördermittel innerhalb des Zeitraumes von 1991 bis 2005 von 0,24% auf 0,12% gesunken. Abbildung 1 stellt die Entwicklung der KHG-Fördermittel der des Bruttoinlandsproduktes gegenüber und veranschaulicht die immer weiter auseinander klaffende Schere zwischen den KHG-Fördermitteln und dem BIP.

Abbildung 1: Vergleich der Entwicklungen des KHG-Fördermittelvolumens und des BIP