1 Diagnostik in der Urologie

1.1 Sonografie

Caroline Kauffmann

Die Sonografie gehört zur Primärdiagnostik aller urologischen Erkrankungen und sollte gemeinsam mit Urin- und Labordiagnostik regelhaft bei jeder neuen Patientenvorstellung erfolgen.

1.1.1 Sonografie der Niere

Indikationsstellung Mit der Sonografie können z.B. Tumore oder Zysten dargestellt, die Harnabflussverhältnisse und der Durchblutungsstatus beurteilt und Steine begutachtet werden.

Durchführung Zur sonografischen Untersuchung der Niere wird ein Sektorschallkopf mit 3,5–5MHz verwendet. Die Untersuchung wird in der Regel in Rückenlage und Inspirationsstellung durchgeführt, bei eingeschränkten Schallbedingungen (z.B. Adipositas) kann eine Schräglagerung um etwa 30° hilfreich sein. Jede Niere muss im Längs- und Querdurchschnitt beurteilt werden.

Normalbefund Der Untersuchungsbefund (? Abb. 1.1) umfasst normalerweise folgende Werte bzw. Beurteilungen:

Organgröße 11–15cm×4–7cm×3–5cm (L×B×T)

Parenchymdicke 13–18mm

Parenchym-Pyelon-Index Das Verhältnis zwischen Parenchymdicke dorsal, zentralem Reflexband und Parenchymdicke beträgt im Querschnitt 1:1:1, im Alter durch zunehmende Organatrophie eher 1:2:1.

Organform Bohnenförmig mit glatter, lateraler, konvexer Organgrenze.

Parenchymmuster Meist homogen hypoechogen, Markpyramiden oft etwas echoärmer als das übrige Nierenparenchym; das Nierenbeckenkelchsystem mit parapelvinem Fettgewebe ist echoreich.

Doppler-Sonografie Zur Beurteilung der renalen Gefäßversorgung kann zusätzlich eine dopplersonografische Untersuchung erfolgen. Indikationen hierfür sind:

• V.a. renalen Hypertonus

• V.a. Nierenarterienstenose

• V.a. Niereninfarkt

• Funktionsbeurteilung nach Nierentransplantation

Gradeinteilung Sonografisch kann die Harntraktdilatation (? Abb. 1.2) in 4 Grade eingeteilt werden:

Ektasie Grad I

• echofreie Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Nierenkelche

• deutlicher Sinusreflex und keine Zeichen der Parenchymatrophie

Ektasie Grad II

• echofreie Erweiterung des Nierenbeckens, der Kelchhälse und Nierenkelche

• abgeschwächter Sinusreflex

• keine Zeichen der Parenchymatrophie (erhaltene Papillenspitzen und spitzer Fornixwinkel)

Ektasie Grad III

• massive echofreie Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche

• fehlender oder marginaler Sinusreflex

• Zeichen der Organatrophie (flache Papillen und stumpfer Fornixwinkel)

Ektasie Grad IV

• massive echofreie Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems mit aufgehobenen Grenzen zwischen Kelchen und Pyelon

• nahezu komplette Atrophie des Nierenparenchyms (hydronephrotische Sackniere)

Harnstau Grad I–IV.

Abb. 1.2 

(Aus: Jocham D, Miller K. Praxis der Urologie, Band I. 3. Aufl. Thieme: Stuttgart; 2007)

1.1.2 Sonografie der Harnblase

Durchführung Ebenso wie bei der Sonografie der Niere wird ein Sektorschallkopf mit 3,5–5MHz verwendet. Die Erstuntersuchung sollte bei voller Harnblase erfolgen. Am Ende der Untersuchung wird nach Miktion die Restharnmenge bestimmt.

Normalbefund

Blasenwanddicke Hierfür sollte die Blase mit >50% der Harnblasenkapazität gefüllt sein. Bei Erwachsenen beträgt die normale maximale Wanddicke etwa 7mm; sie ist ein Parameter für die Beurteilung der Ausprägung der subvesikalen Obstruktion und die Entscheidung einer operativen vs. einer medikamentösen Therapie.

Prostata Bei gefüllter Blase lässt sich häufig auch die Prostata, insbesondere bei einem vergrößerten Organ, transabdominell darstellen (? Abb. 1.3) und nach der Formel   berechnen.

Restharnbestimmung Das Volumen des Restharns lässt sich nach folgender Formel berechnen:  

Im Normalfall sollte nach der Miktion kein Restharn vorhanden sein, bei Erwachsenen sind Restharnmengen >100ml pathologisch.

1.1.3 Sonografie der Prostata/transrektaler Ultraschall der Prostata (TRUS)

Durchführung Die transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata erfolgt mit einem speziellen Schallkopf bei einer Frequenz von etwa 7,5MHz. Die meisten modernen Geräte bestehen aus 2 fest montierten Transduktoren, so dass simultan in 2 Ebenen (horizontal und sagittal) gemessen werden kann. Die Untersuchung erfolgt am besten in Seitenlage mit angezogenen Beinen oder in Steinschnittlage.

Normalbefund

Echomuster

• zentrale und periphere Zone meist homogen von mittlerer Echogenität

• Übergangszone oft durch echoarme Grenze abgrenzbar

• Verkalkungen stellen sich echoreich dar

Organgröße Für die Berechnung des Prostatavolumens (? Abb. 1.4) erfolgt die Bestimmung der Prostatalänge in der Sagittalebene, der Breite und Höhe in der Transversalebene. Das Volumen berechnet sich nach folgender Formel:  

Alternativ kann man auch näherungsweise das Volumen nur aus der Transversalebene nach folgender Formel bestimmen:  

1.1.4 Sonografie der Harnröhre

Indikationsstellung

• Harnröhrenstrikturen bzw. -stenosen lassen sich gut darstellen und die Ausdehnung des Befundes kann gut vermessen werden.

• Aufgrund der Beteiligung oder der fehlenden Beteiligung des Corpus spongiosum kann eine die Entscheidung für eine endourologische oder offen-rekonstruktive Korrektur einer Urethrastriktur getroffen werden.

Durchführung Die Harnröhre lässt sich am besten bei gefülltem Zustand mit einem Linearschallkopf von 7,5–10MHz beurteilen. Hierfür wird die Harnröhre zunächst mit NaCl entsprechend der Vorgehensweise beim ? retrograden Urethrogramm retrograd gefüllt und dann die gesamte Länge sowohl im Quer- als auch im Längsschnitt beurteilt.

1.2 Radiologie

Caroline Kauffmann

1.2.1 AUG – Ausscheidungsurografie

Synonym Intravenöse Pyelografie (IVP)

Indikationsstellung Heutzutage besteht nur noch in sehr selektionierten Fällen die Indikation zur AUG:

• Makrohämaturie (wenn ein primärer Blasentumor bereits zystoskopisch ausgeschlossen wurde)

• Urothelkarzinome (Aussage über Lage, Größe und operative Zugänglichkeit)

• rezidivierende...