Risikoorientierte Unternehmensüberwachung im Krankenhaus ist ein hochbrisantes und aktuelles Thema. Noch vor kurzem hatten die Horst-Schmidt-Kliniken durch einen öffentlichen Notkredit der Stadt Wiesbaden die Insolvenz des Klinikums abwenden können. Der Schuldenberg und die Insolvenzgefahr nehmen damit aber weiterhin zu.[1] Im Klinikum Offenbach ist das Risiko der Insolvenz im Jahr 2011 so groß gewesen, dass der Klinikkonzern Vivantes den Betrieb kommissarisch für sechs Monate leiten musste. Zur Besserung der wirtschaftlichen Lage hatte Vivantes dauerhaft zwei tragende Mitarbeiter an das Klinikum Offenbach abgeben müssen.[2] Die vorläufige Spitze des Eisberges bildete eine Meldung über die durch Keime verstorbenen Babys auf der Station für Neonatologie in den Bremer Kliniken. Das wenig später erneute Auftreten der Keime in den Kliniken zeigt die Bedeutung des Umgangs mit Risiken.[3] Klinikkeime sind im heutigen Klinikablauf zu einem enormen Risiko geworden, durch das jährlich zwischen 10.000 und 40.000 Menschen erkranken.[4]
Gründe für die aufgeführten Schäden sind unflexible Organisationsstrukturen, starre Hierarchien an Kliniken mit schlechter Kommunikationsstruktur und fehlendes Risikomanagement.[5] Ein weiterer Grund ist die vermehrte Bereitschaft von Patienten, bei einem Behandlungsfehler Strafanzeige zu erstatten.[6] Zudem können auch unüberschaubare Koordinationsmängel zwischen der zunehmenden Vernetzung von ambulanten und stationären Leistungen Auslöser von Risikoschäden sein. Nicht zuletzt ändern der stetig steigende Kostendruck und die Gewinnabsicht von Klinikbetreibern die Rahmenbedingungen im Krankenhaus und erhöhen die Risikoanfälligkeit im Klinikalltag.
Zwischen fünf und zehn Prozent aller Krankenhausfälle erleiden einen unerwünschten Verlauf ihrer Genesung während des Krankenhausaufenthaltes. Bei jährlich etwa 16 Millionen Krankenhausfällen entspricht das mindestens 800.000 Fällen.[7] Statistisch gesehen sind lediglich 30 Prozent der Schadensereignisse im Krankenhaus medizinisch bedingt, 70 Prozent dagegen auf schlechte Organisation und Fehlverhalten zurückzuführen.[8] Eine weitere Studie belegt, dass 55 Prozent der fehlerhaften medizinischen Behandlungsergebnisse vermeidbar sind, weil sie organisatorisch leicht zu verhindern wären.[9]
An deutschen Kliniken fehlt das Problembewusstsein für ein vollumfängliches und bereichsübergreifendes Risikomanagementsystem. In vielen Kliniken wird Risikomanagement noch immer mit Krisenmanagement verwechselt. Zu häufig zeigen Praxisfälle, dass erst in ein Risikomanagement investiert wird, wenn es bereits zum Schadensfall und damit zu einem finanziellen Ausfall oder Imageverlust für das Krankenhaus gekommen ist.
Bisher haben nur knapp 20 Prozent der Kliniken ein vollumfängliches Risikomanagementsystem für alle Leistungsbereiche eingeführt, knapp 11 Prozent dagegen für ausgewählte Leistungsbereiche und über 40 Prozent befinden sich im Aufbau eines Risikomanagementsystems.[10] Jüngste Befragungen zeigen, dass nicht mehr als 27 Prozent der Krankenhäuser mit dem eigenen Risikomanagement eine konkrete Strategie verfolgen. Zudem haben sich nur 18 Prozent konkrete strategische bzw. 28 Prozent operative Ziele für das Risikomanagement im Krankenhaus festgelegt.[11]
Krankenhäuser behandeln das Thema Risikomanagement bisher zurückhaltend und zögerlich. Dieses deutet darauf hin, dass das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz (kurz KonTraG) von 1998 und die indirekten gesetzlichen Vorschriften nach den Sozialgesetzbüchern V und XI (§§135-139 SGB V und §112 SGB XI) für Krankenhausmanager nicht ausreichen, um ein Risikomanagementsystem zu implementieren.
Dabei ist ein Risikomanagementsystem im Krankenhaus von besonderer Relevanz, da es neben den betriebswirtschaftlichen Risiken noch mindestens gleichbedeutsame klinische Risiken gibt.[12] Folglich werden die betriebswirtschaftlichen Betrachtungsfelder eines Risikomanagements im Krankenhaus wie ein Liquiditätsengpass, Fusionen und Kooperationen, Fachkräftemangel oder Investitionsstaus um klinische Felder erweitert wie eine optimale Steuerung von Behandlungswegen, Patientensicherheit, interdisziplinäre ärztliche Behandlung oder der vermehrte Einsatz von Medizintechnik. Der Stellenwert des betriebswirtschaftlichen Risikomanagements und des klinischen Risikomanagements ist als gleichwertig einzustufen. Unter allen möglichen Risikoarten werden die finanziellen und medizinischen Risiken als am wesentlichsten eingestuft.[13] Um alle Risikofelder vollumfänglich in einem Krankenhaus abdecken zu können, muss das Risikomanagementsystem um krankenhausspezifische Elemente erweitert werden.
Beim Risikomanagement im Krankenhaus stellen Risikoidentifikation, -analyse, -steuerung, -kommunikation, -dokumentation und -überwachung die Grundpfeiler dar. Ergänzend finden sich auch, wie im industriellen Risikomanagement, eine Risikostrategie, -organisation und -kultur vor. Ebenso sollte ein Frühwarnsystem, Risikocontrolling und ein internes Überwachungssystem implementiert sein. Ergänzt wird das Risikomanagementsystem um die krankenhausspezifischen Bestandteile. Dazu gehören unter anderem das Critical Incident Reporting System (CIRS), die Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA) oder das Beschwerdemanagement. Diese Instrumente werden prospektiv wie retrospektiv angewendet. Als sinnvoll kann es sich erweisen, wenn es zu einer Vernetzung der klinischen Risikomanagementinstrumente kommt, um die Patientensicherheit zu erhöhen und das Qualitätsmanagement zu optimieren.[14]
Die Voraussetzungen für ein effizientes Risikomanagement im Krankenhaus sind neben der Mitarbeit aller Berufsgruppen ein vertrauensvoller Umgang mit Fehlern und Schadensdaten, die zeitnahe Informationsübermittlung besonderer Ereignisse bzw. Beinahe-Fehlern und die systematische Dokumentation aller Vorgänge. Die Entwicklung eines Risikobewusstseins für die Durchführung von Risikomanagement ist auch nicht zu verkennen.[15] Zudem gibt es in der Praxis die Schwierigkeit, geeignete Risikogrenzen festzulegen, da sich objektive Werte häufig nicht mathematisch ableiten lassen. Ein Blick in die best-practice Praxisanwendungsbeispiele der Krankenhäuser, soweit möglich, kann ein hervorragendes Benchmark sein, um ein effizientes Risikomanagement zu implementieren. Das Krankenhaus muss versuchen, eine Verbindung bzw. Brücke vom Risikomanagement zum Qualitätsmanagement, der internen Revision und dem Compliance herzustellen.
Beim Entgegenwirken von Risiken haben Krankenhäuser verschiedene Optionen: So können Risiken vorab vermieden (bspw. durch Alarmsysteme), minimiert (durch Schulungen) oder auch bei entsprechender Klassifizierung akzeptiert bzw. über Dritte versichert werden. Mit einem vorhandenen Risikomanagementsystem fallen die Versicherungsbeiträge dafür geringer aus als ohne.[16] Allein für die Haftungsanfälligkeit von Ärzten ergibt sich eine Notwendigkeit und Herausforderung für ein Risikomanagement. Bei einem fehlenden Risikomanagementsystem ist die Haftungsanfälligkeit für Behandlungsfehler bedeutend höher als mit. Die Haftung wird zwar in der Hinsicht relativiert, dass Haftpflichtversicherer Forderungen auf Schadensersatz übernehmen, die übernommenen Haftpflichtschäden jedoch auf die Kliniken durch steigende Versicherungsbeiträge abgewälzt werden.[17] Demnach besteht die Notwendigkeit nicht nur darin, Risiken entgegenzutreten und abzumildern, sondern auch dadurch Versicherungsbeiträge für Risiken zu minimieren. Krankenhausmanager stehen entsprechend vor der Herausforderung, Risikomanagement zum Zweck der Patientensicherheit und als geeignetes Mittel für ein Insolvenzcontrolling einzusetzen.
Ein funktionierendes Risikomanagementsystem schützt grundsätzlich nicht davor, dass Fehler begangen werden oder die medizinische Versorgungsqualität abnimmt.[18] Doch werden die unternehmerischen und medizinischen Risiken transparenter und das Qualitätsmanagement erleichtert.[19] Schließlich hat das Risikomanagement im Krankenhaus den Vorteil, dass es nicht nur vor finanziellen Schäden und der Insolvenz schützt. Zeitgleich wird die Patientenzufriedenheit und -sicherheit erhöht, das Image des Klinikums bewahrt bzw. verbessert und die genannten Risikokosten in Form von Versicherungsbeiträgen reduziert. Oftmals beginnt Risikomanagement schon mit der Risikokultur, Vertrauen und Akzeptanz innerhalb der Organisationsstruktur.
Das Ziel der Arbeit ist es, die wichtigen Elemente des Risikomanagements im Krankenhaus herauszustellen und von anderen Risikomanagementsystemen in anderen
Industriezweigen abzugrenzen. Es soll weiterhin die Notwendigkeit des Risikomanagements im Krankenhaus verdeutlicht und wesentliche Herausforderungen, die es im Risikomanagement eines Krankenhauses gibt,...
